北京大學第一醫(yī)院老年內(nèi)科 劉梅林  北京市第二醫(yī)院心腦血管科 陳亞紅

    老年人是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的高危人群，是他汀類藥物治療的適宜人群。而出于對老年人應用他汀類藥物是否獲益及安全性的擔憂，老年人他汀類藥物的應用嚴重不足。2015年第5期《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》（以下簡稱“共識”）。本版共識是在2010年發(fā)表的《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》的基礎上，結合近年血脂異常治療的進展，綜合眾多老年心腦血管疾病專家的建議更新而成的，本文就該共識推出的背景及要點進行解讀。

    一、“共識”推出的背景

    近年血脂異常治療領域更新了多部指南。2013年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）發(fā)布的“全球血脂異常診治建議”推薦對<80歲人群進行長期風險管理，提出依據(jù)ASCVD的一級或二級預防達到不同的調(diào)脂目標值。2013年美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）降脂治療指南推薦他汀類藥物用于ASCVD一級預防、心功能尚好和非透析患者的二級預防，推薦年齡>75歲的ASCVD老年患者使用中等強度[使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低30%——40%]他汀類藥物治療。2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）發(fā)布的“血脂異常管理建議”推薦生活方式干預對血脂異?；颊哳A防ASCVD至關重要，治療強度應根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的絕對危險進行調(diào)整。2014年英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）新版血脂管理指南推薦根據(jù)患者危險分層進行不同強度的他汀類藥物治療。2014年“中國膽固醇教育計劃血脂異常防止專家建議”推薦根據(jù)患者的具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量，仍以LDL-C為治療靶點。因缺乏老年人群他汀類藥物治療的大規(guī)模臨床試驗證據(jù)，各指南缺乏對老年人應用他汀類藥物的細化措施。

    二、“共識”的要點

    “共識”指出，我國人群血脂水平隨年齡增長而升高，與西方人群不同，我國老年人的血脂水平以輕中度升高為主。為此，我國老年人的降脂治療不能照搬國外的血脂治療指南。

    “共識”分別對老年人血脂異常的特點、他汀類藥物在老年人中應用的臨床證據(jù)、老年人血脂異常的治療及監(jiān)測、老年人應用他汀類藥物的安全性等方面進行闡述，并對老年人使用他汀類藥物提出建議及注意事項。

    1.血脂異常老年人應用他汀類藥物治療明確獲益“共識”匯集了多項老年人心腦血管疾病一級和二級預防的臨床研究或薈萃分析，臨床證據(jù)表明，血脂異常老年人應用他汀類藥物降低心腦血管事件發(fā)生率及病死率。

    2.老年人應用他汀類藥物治療安全性良好

    大量臨床研究證實，老年人應用常規(guī)劑量他汀類藥物安全性良好。

    肝酶異常是他汀類藥物最常見的不良反應，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高>3倍正常上限的發(fā)生率為0.5%——2.0%,多發(fā)生在開始用藥后的3個月內(nèi)。

    他汀類藥物治療誘發(fā)橫紋肌溶解的風險為0.04%——0.20%,相關肌肉癥狀的發(fā)生率為1.5%——3.0%,其中老年人為0.8%——13.2%.老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用、圍手術期患者容易發(fā)生他汀類藥物相關的肌病。大劑量他汀類藥物增加肝酶、肌酶異常及其他不良事件發(fā)生的風險。

    他汀類藥物對腎功能無不良影響，使慢性腎臟?。–KD）患者獲益，降低CKD1——5期非透析患者的心血管事件及死亡風險，但是相對獲益隨著腎功能下降而降低；對于透析（5D期）患者尚缺乏獲益證據(jù)。不同他汀類藥物對CKD患者腎功能的影響差異無統(tǒng)計學意義。老年人使用他汀類藥物應同時認真評估腎功能（如血肌酐、腎小球濾過率），并關注腎功能變化，及時調(diào)整藥物劑量和種類。

    他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病風險并可升高血糖，糖耐量異常者更容易發(fā)生他汀類藥物相關的糖尿病。糖尿病風險與大劑量他汀類藥物的使用與年齡相關。他汀類藥物治療使心血管病高危患者明顯獲益，而新增糖尿病的風險遠低于其心血管獲益。

    他汀類藥物對認知功能的影響存在爭議，盡管2012年美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）對他汀類藥物可引起認知功能障礙發(fā)出了警示，近期的薈萃分析未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對認知功能的影響。如患者在他汀類藥物治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應評估是否為他汀類藥物的不良反應，必要時停藥觀察。

    值得注意的是，老年人常合并多種疾病并聯(lián)合多種藥物治療，應用他汀類藥物時需注意藥物之間相互作用的影響，并密切監(jiān)測藥物不良反應。

    3.老年人血脂異常治療的目標

    “共識”提出，使用他汀類藥物治療前應認真評估老年人ASCVD危險因素，充分權衡他汀類藥物治療的獲益/風險，根據(jù)個體特點確定他汀類藥物治療的目標、種類和劑量。調(diào)脂治療目標見表1.
 

    4.老年人血脂異常治療的監(jiān)測

    使用他汀類藥物的老年患者應監(jiān)測不良反應，觀察有無肌痛、肌肉壓痛、肌無力、乏力和消化道癥狀等。在服藥前、服藥后4周復查血脂、肝酶、肌酶及腎功能；3——6個月未達標者，應調(diào)整他汀類藥物劑量或種類，達標后每6——12個月復查。

    5.老年人使用他汀類藥物的建議和注意事項

    鼓勵所有血脂異常的老年患者進行生活方式治療，不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減輕體質(zhì)量。應根據(jù)老年人個體特點選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，應鼓勵具有多種ASCVD危險因素的老年人使用他汀類藥物。對于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮：（1）更換另一種藥代動力學特征不同的他汀類藥物；（2）減少他汀類藥物的劑量；（3）隔日用藥。

    老年ASCVD患者使用他汀類藥物應從小或中等劑量開始，以后根據(jù)他汀類藥物療效調(diào)整劑量，以減少不良反應。對于急性冠狀動脈綜合征等極高?；颊?，可使用中等劑量他汀類藥物，盡快使血脂達標。對具有多種心血管疾病危險的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進行一級預防。

    老年人的生理變化導致肝腎功能減退，并經(jīng)常使用多種藥物，因此要重視藥物間的相互作用。應盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。年齡不應成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應根據(jù)心血管疾病的危險分層，結合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預期壽命等，充分權衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。

    使用他汀類藥物使血脂達標后，應堅持長期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應停藥。

    三、“共識”的亮點

    （1）聚焦老年人群，根據(jù)老年人血脂異常、肝腎功能、代謝、藥物相互作用等特點，為老年人血脂管理提出具體建議。

    （2）基于老年人使用他汀類藥物治療的臨床證據(jù)，強調(diào)他汀類藥物是一類安全、有效、能改善老年患者預后的治療藥物。

    （3）對老年人使用他汀類藥物的治療目標、注意事項、藥物不良反應的監(jiān)測和處理提出建議。

    來源：中華醫(yī)學信息導報2015年6月12日第30卷第11期