上接：為美國心律學(xué)會“明智選擇”打分

    這一部分，將探討在哪些具體的情況下，美國心律學(xué)會可以更好地應(yīng)用其影響力推動臨床工作，其中與電生理學(xué)相關(guān)性最高的包括更換植入式自動心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、共同決策、房顫治療、心臟再同步治療（CRT）及一些“榮譽提名”.

    一、我們?yōu)槭裁床粚⒏鼡QICD作為重點？

    正視以下三個事實，它們使ICD成為電生理學(xué)中的重頭戲：

    1、更換ICD是臨床常見操作；

    2、現(xiàn)實情況中，更換ICD（尤其是需修正電極導(dǎo)聯(lián)時）的風(fēng)險很高；

    3、關(guān)于ICD的利弊權(quán)衡始終沒有定論。

    美國波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)院的Daniel Kramer、Peter Zimetbaum和Alfred Buxton曾在2012年的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的前瞻性文章板塊提出過這一重要議題。他們以頗具信服力的論調(diào)指出，更換ICD是改善醫(yī)療護理質(zhì)量的契機之一。他們也讓我們想起了現(xiàn)實中這一類患者瞬息萬變的臨床狀況。2013年心臟節(jié)律學(xué)會板塊中，賓夕法尼亞大學(xué)的研究者報告稱，曾接受ICD更換治療的患者中有三分之一不再滿足植入標準；另一方面，前來更換ICD的患者可能因為存在其他沉疴而限制了ICD所帶來的臨床獲益。事實上，更換ICD并不只是疾病狀態(tài)的改變：自從第一次植入后，患者的切身體驗或許已使他們的治療目標發(fā)生了改變。

    鑒于以上理由，我的“更明智選擇”第一條如下：除非你已經(jīng)重新評估過ICD治療的臨床凈獲益，以及患者個人的治療目標，否則不要更換ICD.

    二、我們?yōu)槭裁床徽暦款澲委熤械囊粋€重要問題？

    目前房顫治療中最大的錯誤，在于節(jié)律控制策略（Rhythm-control strategies）的過度使用，包括心臟復(fù)律、抗心律失常藥及消融治療等，上述情況尤其高發(fā)于老年人。這是個概念性的問題，房顫常常被作為一種可以“修好”而不是管理的臨床狀況進行治療：你有心臟病，心臟病不好，因此你需要治療。這一邏輯在很多情況下或許是對的，但是要知道，使用延長QT或QRS的藥物治療失敗率是2/3,而在心房里燒灼或冰凍也有一半失敗了。對于很多個案，只要我們告訴房顫患者真相，比如減重及管理危險因素可以降低疾病癥狀的負擔及嚴重程度，他們自己就可以搞定。

    盡管連將來會不會出現(xiàn)針對消炎藥過量的解藥都心存懷疑，但是相信，彼時臨床醫(yī)師在管理房顫方面將更得心應(yīng)手。2014年，現(xiàn)有的證據(jù)已然清晰，節(jié)律控制策略并不能降低患者卒中及死亡的風(fēng)險（不過平心而論，房顫消融在觀察性研究中的表現(xiàn)還是可以的）。節(jié)律控制策略對于那些已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病的、預(yù)期壽命不長的房顫患者最為適用?？偠灾?，節(jié)律控制策略將患者置于巨大的臨床風(fēng)險面前。

    針對房顫治療的“更明智選擇”應(yīng)為：對于那些無癥狀的老年患者及維持竇律希望渺茫的患者，不要開始針對房顫的節(jié)律控制策略。

    三、我們?yōu)槭裁床恢匾旾CD植入的決策問題？

    先來個挑戰(zhàn)：從ICD門診隨便找一些患者，問幾個關(guān)于他們自己體內(nèi)ICD的問題。問問他們這是干什么用的；它能不能被關(guān)掉；它能否讓心臟收縮更有力；在植入這個昂貴的物件之前，他們有沒有得到足夠詳細的信息。有研究者做了上面這些事，結(jié)果不容樂觀，患者對于ICD基本處于懵懂無知的狀態(tài)。

    不光是患者自己搞不清楚，醫(yī)生也好不到哪去，關(guān)于ICD的臨床決策問題紛爭不斷。在一項規(guī)模不大但很說明問題的研究中，來自科羅拉多大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，那些受訪醫(yī)生（他們自己也知道正在被研究）過度夸大了ICD的臨床獲益，而對害處卻低調(diào)處理。此項研究結(jié)果令人氣餒：心血管科醫(yī)生對于白紙黑字的指南的附和似乎阻礙了共同決策（shared decision making）。

    “更明智選擇”又有了好的素材：在確認患者已經(jīng)充分絕對了解ICD治療的臨床獲益、潛在危害及治療期望之前，不要植入ICD.

    四、關(guān)于CRT的只言片語

    在準備寫這一段之前，我就此詢問了一些同事。他們中的許多人提到了CRT.歸納一下，他們的觀點是：對于那些可能對該治療反應(yīng)不佳的患者，包括右束支傳導(dǎo)阻滯、QRS間期<130ms或高瘢痕負荷的患者，不要植入CRT.

    在我看來，將CRT置于“不”清單里的問題在于，這里存在一個“灰色地帶”:患者對CRT治療的反應(yīng)可能迥然不同，部分患者臨床獲益可能是巨大的。隨便一個做CRT植入的電生理醫(yī)生都能舉出幾個“超級反應(yīng)患者”（superresponders）的例子，而怎樣算是“超級反應(yīng)”,目前也沒有標準。不僅如此，至少在有經(jīng)驗的醫(yī)生手中，安放LV導(dǎo)聯(lián)不會增加太多額外的風(fēng)險。鑒于以上原因，我對將CRT放在“不”清單中持保留意見。

    然而，如果HRS在CRT方面多說幾句，我也是贊同的。比如像下邊這樣：只有在充分考慮具有起搏功能的心臟再同步化治療（CRT-P）的可能性之后，才能考慮使用心室再同步心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）

    還有一些“榮譽提名”,它們或許只涉及臨床中比較細微的方面，但卻自有其價值：

    不要將ICD作為一級預(yù)防用于晚期腎衰竭患者。慢性腎衰（CKD）患者使用ICD難以獲益，這一點并不難理解：首先，CKD是心臟問題以外的重要潛在死因；第二，CKD患者發(fā)生血源性感染的風(fēng)險升高；第三，導(dǎo)聯(lián)植入增加了靜脈置管的難度。

    不要安排有血管迷走性暈厥病史的患者進行直立傾斜試驗（TTT）。對于那些仔細采集病史及充分觀察客觀體征的臨床醫(yī)師而言，直立傾斜試驗很少起到幫助，有時甚至干擾判斷。

    不要將諸如普羅帕酮或氟卡尼之類的鈉離子通道阻斷劑用于典型的復(fù)發(fā)型房撲患者，因為這些藥物可能創(chuàng)造易于發(fā)生折返性心律失常的環(huán)境，進而升高房室間快速傳導(dǎo)的風(fēng)險。下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴（CTI）的房撲可被視為外科問題，而非內(nèi)科問題。通過導(dǎo)管消融阻斷CTI易于操作，且風(fēng)險很低。這是治療房撲的更優(yōu)策略。
   

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