1.藥物性腎損害的定義

    腎臟是體內(nèi)藥物代謝和排泄的重要器官。腎臟血流豐富，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大，腎小管細(xì)胞對(duì)多種藥物兼有分泌和重吸收作用，腎臟髓質(zhì)的逆流倍增機(jī)制使原尿藥物濃度明顯增高，腎內(nèi)多種酶的活性可被各種藥物抑制和滅活，以上腎臟解剖、生理特點(diǎn)，使腎臟對(duì)藥物的毒性甚為敏感、易招致?lián)p害。由藥物引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害并具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類病征，稱為藥物性腎損害，主要表現(xiàn)為腎毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、腎血流動(dòng)力學(xué)改變和尿路機(jī)械阻塞引起的腎損害。

    2.藥物性腎損害的臨床類型

    2.1急性腎小管損傷或急性腎小管壞死
    病理表現(xiàn)為腎小管細(xì)胞腫脹、空泡變性，小管上皮細(xì)胞脫落，嚴(yán)重者可致小管上皮細(xì)胞壞死，臨床上可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。以氨基糖苷類引起者最常見，其它藥物有頭孢菌素類、萬古霉素、造影藥、順鉑及兩性霉素B等。

    2.2急性間質(zhì)性腎炎
    病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)廣泛淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可有嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞浸潤(rùn)。引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物以半合成青霉素最常見，其它如頭孢菌素、非甾體類抗炎藥、環(huán)孢素、利福平、別嘌呤醇和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。

    2.3腎前性急性腎功能衰竭
    機(jī)體血容量嚴(yán)重不足或腎血管收縮均可引起腎前性急性腎功能衰竭。引起此類腎損害的藥物有非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、利尿藥、環(huán)孢素和造影藥等。

    2.4腎小球疾病
    由藥物引起的腎小球疾病有以下3種：微小病變腎病，主要由非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等引起；膜性腎病，主要由金、汞劑和青霉素等所致；局灶階段腎小球硬化，主要由海洛因等所致。

    2.5慢性間質(zhì)性腎炎
    病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮和局灶淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者致局灶或完全腎小球硬化。臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，往往在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，其中1/3左右為腎乳頭壞死。引起慢性間質(zhì)性腎炎的藥物以長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥為常見，其它有非甾體類抗炎藥、順鉑、鋰、汞等金屬制劑、環(huán)孢素和硝基化合物等。
    近年來也有報(bào)道中藥木通、馬兜鈴、防己、厚樸等可引起慢性間質(zhì)性腎炎，且病程進(jìn)展緩慢。

    2.6梗阻性急性腎功能衰竭
    較常見的藥物有阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）、磺胺類、甲氨蝶呤和二甲麥角新堿等，系因藥物結(jié)晶阻塞腎小管或集合管，造成腎內(nèi)梗阻所致。

    2.7腎小管功能損害
    有些藥物會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿失衡，如低（高）鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥和腎小管性酸中毒等。例如過期變質(zhì)的四環(huán)素、環(huán)孢素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、利尿藥、鏈佐星（鏈脲霉素）等。

    2.8腎血管損害
    環(huán)孢素、氟尿嘧啶等所致微血管病變和藥物引起的溶血性貧血可發(fā)生急性腎功能衰竭，環(huán)孢素尚可引起腎小動(dòng)脈損傷致高血壓和腎功能損害。

    3.藥物性腎損害的診斷

    3.1用藥史
    用藥史是最重要的診斷依據(jù)。根據(jù)用藥種類、劑量和療程，分析腎損害與藥物毒性之間的可能因果關(guān)系。

    3.2藥物性腎損害的全身表現(xiàn)
    不同類型藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)各異，如過敏性急性間質(zhì)性腎炎常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和血、尿嗜酸粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)，大部分藥物性腎損害，尤以慢性腎損害者臨床過程隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，容易忽視。

    3.3藥物性腎損害的泌尿系表現(xiàn)
    及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系損害是早期診斷藥物性腎損害的重要線索。凡用藥后出現(xiàn)已下泌尿系表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑藥物性腎損害可能：①少尿或無尿；②蛋白尿和管型尿；③血尿；④結(jié)晶尿；⑤不明原因水腫；⑥不明原因的高血壓等。尿酶增高和腎小管性蛋白尿是診斷藥物性腎損害的早期敏感指標(biāo)，通常檢測(cè)B2-微球蛋白、溶菌酶和N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶等。如臨床表現(xiàn)不典型，無法確診可考慮行腎活檢以明確診斷。

    4.藥物性腎損害的防止原則

    包括：
    ①掌握各類常見藥物引起腎損害的臨床特征，避免長(zhǎng)期應(yīng)用有腎毒性的藥物；
    ②嬰幼兒、老年人使用腎毒性藥物時(shí)應(yīng)特別慎重；
    ③加強(qiáng)對(duì)治療窗小、腎毒性大的藥物的監(jiān)測(cè)，定期檢測(cè)血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量或間隔時(shí)間，以保證血中有效藥物濃度，又避免出現(xiàn)毒性反應(yīng)；
    ④對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差、低清蛋白血癥、老年及腎功能不全患者應(yīng)以腎功能和血藥濃度監(jiān)測(cè)為依據(jù)，合理選擇用藥，正確掌握藥物的劑量和用法，根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量、間隔時(shí)間和療程；
    ⑤加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察，加強(qiáng)藥品知識(shí)的宣傳普及，提高廣大患者的用藥常識(shí)，并應(yīng)警惕中草藥的腎毒性；
    ⑥用藥期間應(yīng)密切注意患者尿常規(guī)、尿酶和腎功能等改變，爭(zhēng)取早期診斷；一旦出現(xiàn)腎損害，應(yīng)根據(jù)病情酌情采用減量、停藥或更換藥物等措施，防止腎損害進(jìn)一步加重；
    ⑦出現(xiàn)急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭及并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即停藥并采取綜合治療措施，包括對(duì)癥治療、保護(hù)腎功能、支持治療，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、降低血壓等，必要時(shí)行透析治療。