血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotension convertingenzymeinhibitors，ACEI)，亦稱血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制因子，即降壓多肽。ACEI最早應(yīng)用于臨床的是從蛇毒中提取的九肽――替普羅肽，近年來人們研制出了20余種ACEI類藥物，目前臨床應(yīng)用較多的有培哚普利、雷米普利等。除有效降壓外，ACEI還具有心腎保護(hù)作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生，尤其適合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。

    病例簡(jiǎn)介

    患者男性，66歲，退休在家，高血壓史10余年，既往血壓最高150/90mmHg，因無明顯不適而一直未接受降壓治療。兩個(gè)月前突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、心悸，休息后可緩解，逐漸加重至不能耐受。后至醫(yī)院測(cè)量血壓為160/100mmHg，心律65次/分、心電圖示，心房顫動(dòng)(房顫)，后多次復(fù)查心電圖均為房顫，未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。超聲心動(dòng)圖示，左房略大、左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)50%。冠狀動(dòng)脈造影顯示未見異常。空腹血糖8.2mmol/L、糖化血紅蛋白7.5%。血脂及其他生化檢查均無異常。

    診斷高血壓病、房顫合并心功能不全、2型糖尿病

    治療培哚普利(4mg/d)、氫**(25mg/qd)、螺內(nèi)酯(20mg/tid)、阿司匹林(100mg/qd)、格列齊特緩釋片(60mg/qd)。

    Q1.ACEI的作用機(jī)制有哪些?.

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)是腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)有著極其重要的意義。

    ACEI通過抑制非活性血管緊張素Ⅰ向活性血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換而起作用。血管緊張素Ⅱ通過收縮血管，增厚管壁，使血管管腔變小而升高血壓。血管緊張素Ⅱ還可以**醛固酮分泌，從而導(dǎo)致心肌纖維細(xì)胞增生，心臟重構(gòu)和水鈉潴留。

    ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進(jìn)一步降解的作用。緩激肽通過**一氧化氮的產(chǎn)生引起血管舒張，并通過直接小管效應(yīng)產(chǎn)生促鈉素。血液中緩激肽水平的增加，可以改善細(xì)胞內(nèi)皮功能，在ACEI保護(hù)心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通過增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分化、利用，改善胰島素信號(hào)傳遞障礙，降低患者胰島素抵抗。

    Q2.常見的ACEI類藥物有哪些?

    Q3ACEI有哪些臨床應(yīng)用?

    ACEI具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。因此，ACEI類藥物特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。

    ACEI的常見應(yīng)用包括抗高血壓、治療充血性心力衰竭、心肌梗死、抗心肌缺血、心肌保護(hù)、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用等(表2)。

    Q4.臨床應(yīng)用ACEI的特殊指征有哪些?.

    ACEI不僅能用以治療輕、中度或嚴(yán)重高血壓患者，而且對(duì)一些情況亦具有特殊應(yīng)用價(jià)值，包括：①高血壓合并左室肥厚;②左室功能不全或心力衰竭;③心肌梗死后及心室重構(gòu);④糖尿病合并微量蛋白尿;⑤高血壓合并周圍血管病或雷諾現(xiàn)象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁;⑥硬皮病高血壓危象;⑦透析抵抗腎性高血壓。

    心室肥厚左室肥厚為高血壓患者發(fā)生心血管事件一項(xiàng)重要的***危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減輕心室肥厚。一項(xiàng)針對(duì)不同高血壓治療方案的薈萃分析顯示，與其他抗高血壓藥相比，ACEI類藥物減輕左室肥厚的作用較強(qiáng)，此種效應(yīng)對(duì)血管性心肌肥厚亦有效。

    左室功能不全或心力衰竭一項(xiàng)針對(duì)依那普利的研究顯示，ACEI可使癥狀性充血性心力衰竭患者死亡率降低27%。另一項(xiàng)針對(duì)左室功能不全患者的研究顯示，對(duì)輕度有癥狀的心衰患者ACEI亦具有明顯降低心血管病死亡率的效果。因此，ACEI對(duì)輕度充血性心力衰竭患者明顯有益。另外兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，對(duì)于心肌梗死后、無癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的患者，使用依那普利或卡托普利獲益較大。

    糖尿病及糖尿病腎病ACEI能用來治療胰島素依賴或非依賴性高血壓伴糖尿病患者，卡托普利已被證明可增加胰島素敏感性，但其臨床意義尚未確定。有幾項(xiàng)研究針對(duì)培哚普利、賴諾普利、卡托普利及雷米普利的研究亦顯示，這些藥物可降低高血壓及正常血壓伴有糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，且ACEI能改善此類患者肌酐清除率下降的情況。長期的臨床試驗(yàn)亦顯示，ACEI可減緩糖尿病患者慢性腎功能衰竭的進(jìn)程。

    腎臟疾腎臟疾病病ACEI可降低系統(tǒng)高血壓，改善腎小球?yàn)V過率下降的情況，降低腎小球內(nèi)外基質(zhì)蓄積，延緩腎小球硬化進(jìn)程，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，改善腎小球三高(高壓、高灌注、高濾過)的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而保護(hù)腎臟。已有報(bào)道顯示，長期使用ACEI治療可增加腎小球?yàn)V過率及腎血漿流量。但對(duì)原因不明的腎功能衰竭患者使用時(shí)須特別小心，因?yàn)殡p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。