您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 馬依彤:缺血性心衰的治療策略
2013年12月7日,在2013中國(guó)心血管醫(yī)師大會(huì)上新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬依彤教授做了題為“缺血性心衰治療策略”的精彩講座。
概述
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是我國(guó)高發(fā)疾病。隨著醫(yī)療水平提高,急性心肌梗死救治成功率增加,但幸存患者經(jīng)治療后多數(shù)最終走向心衰。缺血性心衰(IHF)明顯多于非缺血性心衰,但前者常合并其他非缺血原因。需要指出,缺血性心衰不等于缺血性心肌病。
缺血性心衰的病因包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),穩(wěn)定型心絞痛(UA),陳舊性心肌梗死(OMI)伴無癥狀性心肌缺血,OMI伴UA,缺血性心肌病等。冠心病是心力衰竭最重要的病因,約占心衰的2/3。
心肌缺血梗死與心衰的關(guān)系——直接因果
取決于心梗/缺血總范圍:(1)小范圍:缺血性胸痛;(2)較大范圍:心衰發(fā)作;(3)大范圍:循環(huán)衰竭(心源性休克)。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血,均可導(dǎo)致心衰或休克。
治療策略
針對(duì)病因治療是關(guān)鍵,盡早開通相關(guān)血管,改善心肌缺血,恢復(fù)心肌組織有效灌注。既要控制心衰,又要保證冠脈供血,治療缺血,還要打破“缺血和心衰”間的惡性循環(huán)。
治療原則
(1)預(yù)防為主:防控動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為主。
(2)藥物基礎(chǔ):以ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)藥物。
(3)準(zhǔn)確評(píng)估:患者心肌缺血或梗死。
(4)合理干預(yù):合理應(yīng)用包括血運(yùn)重建在內(nèi)的綜合治療手段,包括心肌再血管化、CRT/CRT-D、心室輔助裝置、心臟移植及干細(xì)胞移植等手段。
患者評(píng)估
心肌缺血患者可根據(jù)癥狀、心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)及冠脈造影判斷缺血程度;心肌梗死患者可根據(jù)梗死范圍、部位及梗死時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像和左室造影判斷心功能變化階段了解存活心肌。存活心肌較多者,血運(yùn)重建改善心功能的作用較好。對(duì)于存在機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤或嚴(yán)重瓣膜反流者,手術(shù)糾正有助于改善心功能。
心衰的預(yù)后取決于:存活心肌量(冬眠心?。?、心臟解剖和功能惡化程度、患者的代償和耐受性。存活心肌的特點(diǎn):(1)共同特性——功能降低或消失,導(dǎo)致心衰;(2)急性缺血梗死——致急性心衰,抑頓心肌、傷殘心肌和壞死心肌為主;(3)慢性缺血梗死——致慢性心衰,冬眠心肌和壞死心肌為主。
藥物治療
抗心衰新藥有重組人腦利鈉肽(奈西利肽、腦活素)、內(nèi)皮素受體阻滯劑(Tezosentan)、血管加壓素受體拮抗劑(托伐普坦)、鈣增敏劑(左西孟旦)、腎素抑制劑(阿利吉侖)和他汀類藥物。2012年歐洲心衰指南推薦了新型抗心衰藥物,如奈西立肽、伊伐布雷定;有些藥物正在積累更多證據(jù),如左西孟旦,雖對(duì)心衰患者有益,但未達(dá)到預(yù)期效果,指南認(rèn)為對(duì)于需要進(jìn)行加強(qiáng)心肌收縮力的患者仍然是很好的選擇;有些藥物經(jīng)臨床證實(shí),但未獲指南推薦,如阿利吉侖、托伐普坦。
2012年歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦:
?。?)對(duì)竇性心律、射血分?jǐn)?shù)(EF)≤35%、心律持續(xù)≥70bpm且癥狀遷延(NYHA II-IV級(jí))的患者,應(yīng)考慮使用,以降低心衰住院危險(xiǎn)(IIa,B);
(2)對(duì)竇性心律、射血分?jǐn)?shù)(EF)≤35%、心律持續(xù)≥70bpm、不能耐受β阻滯劑的患者,可以考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn),還應(yīng)接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB);
?。?)對(duì)于竇性心律且不能耐受β受體阻滯劑的患者,應(yīng)考慮使用伊伐布雷定緩解心絞痛(抗心絞痛治療有效且對(duì)心衰患者安全性良好);
?。?)即使經(jīng)過β阻滯劑(或替代藥物)治療但仍有心絞痛持續(xù)發(fā)作時(shí),推薦聯(lián)合伊伐布雷定緩解心絞痛。
非藥物治療
包括血運(yùn)重建和心臟再同步化治療(CRT):血運(yùn)重建包括心內(nèi)科介入、外科手術(shù)治療(冠脈旁路移植術(shù)等)、干細(xì)胞移植和血管再生治療。其意義在于:(1)部分或完全血運(yùn)重建使頓抑心肌、冬眠心肌、傷殘心肌恢復(fù)功能;(2)治療后促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立與開放;(3)心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性增加,減少惡性心律失常發(fā)生。
2009ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南對(duì)血運(yùn)重建的建議:
對(duì)存在合并疾病的心衰患者,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)指南建議伴有心絞痛的心衰患者進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療。(I,A)
關(guān)于血運(yùn)重建的選擇,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)趨于一致:(1)遠(yuǎn)期生存更主要與血管重建是否完全有關(guān),而不受血管重建方法的影響;(2)在完全性血管重建者CABG與PTCA組無事件生存率相似;(3)對(duì)于多支病變的左心功能減低者(LVEF<40%),特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者,如果PCI不能達(dá)到完全性血管重建,應(yīng)行CABG治療;(4)對(duì)于不愿接受CABG的患者,在充分評(píng)估PCI操作風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下,選擇PCI是合理的;(5)介入治療是否行完全血運(yùn)重建,尚取決于冠狀動(dòng)脈病變解剖、心肌功能及臨床情況——如果冠脈病變復(fù)雜或患者心腎功能不全,為了手術(shù)安全性,應(yīng)分期介入治療;通常先對(duì)引起癥狀、**大面積心肌的冠狀動(dòng)脈或狹窄程度最嚴(yán)重的病變做介入治療;根據(jù)介入療效及臨床情況決定是否再行介入治療。
關(guān)于CRT/CRT-D治療:(1)嚴(yán)格遵循指南把握CRT的適應(yīng)癥;(2)符合CRT適應(yīng)癥又是猝死的高危人群,尤其是心肌梗死后缺血性心肌病的心功能不全患者,應(yīng)盡量植入CRT-D;(3)缺血心肌呈階段性收縮,也增加了心臟同步的難度,因此,CRT/CRT-D治療應(yīng)個(gè)體化評(píng)價(jià)。
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