成人乳糜瀉是由麥膠蛋白和麥谷蛋白在基因易感的個體介導的全身免疫性疾病，是相關的臨床癥狀、乳糜瀉特異性抗體、人類白細胞抗原和腸病的特征性**。其診療指南最早由英國胃腸病協會（BSG）于1996年發(fā)表。隨著對本疾病病因、病機研究的不斷深入，對其診斷和治療等方面取得了一定進展，診療標準也產生了相應的變化。

    歐洲兒科胃腸肝臟營養(yǎng)學協會已于2012年更新兒科乳糜瀉指南，英國胃腸病學會也于近期更新提出了成人乳糜瀉的最新診療指南，對該疾病的診斷及治療提出了指導性意見，文章最近發(fā)表在Gut上。

    該研究由一個來自8個國家的跨學科研究小組負責，小組成員包括18個內科醫(yī)生和3個非內科醫(yī)生，分9個工作小組回顧了成人乳糜瀉診療的相關文獻，從以下不同方面提出成人乳糜瀉診療過程中的指導意見：血清學、HLA在診斷中的作用、內窺鏡檢查、組織病理學診斷、隨訪、無麩質飲食、新的治療方法等。

    為了更充分地描述現有的證據對建議的支持，英國胃腸病協會實踐指南委員會使用牛津大學循證醫(yī)學中心的證據水平，根據證據的質量進行分級推薦。其推薦建議如下。

    按照推薦強度：

    A.直接來自I類證據，如系統評價和隨機對照試驗，推薦等級最高。

    B.直接來自II或III類證據或是I類證據的外推，包括直接來自非隨機對照試驗；間接證據來自系統評價或隨機對照試驗。

    C.直接來自第IV類證據或是II或III類證據的外推，包括非實驗性研究，如隊列研究或個案報道。

    D.直接來自V類證據或任何水平非結論性研究，包括專家委員會和權威專家的建議。

    一、定義

    乳糜瀉是一種復雜的自身性免疫疾病，其發(fā)病是由于遺傳因素和環(huán)境因素之間復雜相互作用而造成的，研究表明環(huán)境因素是重要的誘發(fā)因素，胃腸道感染、藥物、干擾素α和手術也可能誘發(fā)本疾病。遺傳易感個體攝入小麥、黑麥和大麥等含麩質較高的食物可引起。

    麩質中的麥膠蛋白是導致乳糜瀉的主要抗原蛋白，它含有豐富的谷氨酰胺和脯氨酸，脯氨酸在乳糜瀉免疫反應中起激活劑的作用。其與抗原遞呈細胞表面的HLA-DQ2和或DQ8分子相互作用，遞呈給CD4+T細胞，從而激活的麥膠蛋白反應性CD4+T細胞產生促炎癥因子，進而誘導肌動蛋白重新分布，腸上皮細胞細胞骨架改變，導致腸上皮細胞損傷。

    建議：

    1. 患者應堅持無麩質飲食，但每天還可以攝入少于10mg的麥粉。（等級B）2. 不建議普通乳糜瀉患者進行麥粉挑戰(zhàn)，但那些盡管進行了活檢隨訪但癥狀還不清楚的患者可以嘗試進行麥粉挑戰(zhàn)。（等級C）3. 患者在進行診斷時，可以先從無麩質燕麥開始。（等級D）4. 建議乳糜瀉患者堅持無麩質飲食以減少胎兒發(fā)育不良和淋巴瘤發(fā)生的風險。（等級C）5. 診斷過程中，可以鼓勵患者加入當地國家腹部疾病互助團體。在英國，應該在處方中寫清楚無麩質飲食的概念（詳情可通過該網站獲?。篽ttp://www.coeliac.org.uk.）。

    6. 盡管患者堅持無麩質飲食，但癥狀仍持續(xù)存在，應該進行活檢隨診。（等級B）二、血清學診斷

    現有的血清學指標主要包括：EMAs抗體陽性、TG2抗原或含TG2的組織或體液檢測血標本抗TG2 IgA或IgG抗體。EMAs被認為是檢測乳糜瀉特異性抗體的參考標準。也可用去酰基的醇溶朊肽檢測乳糜瀉抗體。

    酶聯免疫吸附試驗抗TG2抗體的特異性低于EMA試驗。研究證實高濃度的抗TG2抗體——超過正常上限10倍，可以診斷為本疾病。因此，檢測血清抗TG2抗體是診斷乳糜瀉的首選方法。盡管抗DPG抗體檢測較抗醇溶朊抗體特異性高，但仍不如抗TG2抗體或EMA檢測?？傮w上來說血清學診斷在敏感性和特異性方面試驗數據還有待完善。

    三、HLA在診斷中的作用

    HLA-DQ2和HIA-DQ8檢測是排除乳糜瀉常用的指標，應在未明確診斷乳糜瀉前進行，如乳糜瀉特異性抗體陰性或小腸近端活檢標本輕度浸潤改變。對于臨床高度懷疑乳糜瀉，存在特異性乳糜瀉抗體，指南建議進行HLA-DQ2和HLA-DQ8分析，加強診斷的力度。對于無癥狀的個體也可以先進行HLA檢測，以決定是否需進行乳糜瀉特異性抗體檢測。HLA分型還可以用于對無谷蛋白膳食不敏感的乳糜瀉患者的預測。

    建議：

    1. HLA表型可用于排除乳糜瀉；而DQ2.5、DQ8陽性并不能確診乳糜瀉。（等級B）2. HLA表型可以用在那些采用無麩質飲食治療和在改變飲食前從來沒有做過乳糜瀉合適的檢測的患者。（等級B）3. HLA表型可用于排除乳糜瀉，且減少乳糜瀉高風險患者（如直系親屬）之后的檢測。（等級B）四、內窺鏡檢查在血清陰性個體中的運用

    血清反應陰性的乳糜瀉的流行病學確診率為6——22%,EMA檢測存在的較高的變異性，上消化道內鏡檢查患者一般耐受良好，鑒于乳糜瀉有很多不同的臨床表現，在條件允許的情況下，建議進行十二指腸活檢。

    建議：

    1. 如果患者持續(xù)性出現腸下垂、難治性乳糜瀉和乳糜瀉相關營養(yǎng)不良或失調的癥狀，應排除假性乳糜瀉。（等級C）2. 如果患者有腹痛、發(fā)熱、梗阻、貧血、胃腸道出血或無法解釋的體重丟失時，應進行小腸成像檢查。（等級D）3. 難治性乳糜瀉應該轉至高級中心以優(yōu)化其治療。（等級D）五、內窺鏡活檢

    乳糜瀉患者的組織學異常改變，包括小腸絨毛部分至全部萎縮，隱窩延長，絨毛/隱窩比下降，腸上皮內淋巴細胞增多，固有層漿細胞、淋巴細胞、肥大細胞和嗜酸性細胞浸潤：此外可見小腸刷狀緣缺乏、腸上皮細胞異常變平。多建議從更遠端十二指腸活檢，以至少獲得四個相關活檢標本可增加了一倍的診斷率。在成年人的上消化道內鏡檢查中常會出現一些特殊的鏡下表現，需做好鑒別診斷。

    雖然耐受性好，但仍有患者可能無法或不愿行內鏡檢查，在這種情況下，血清學檢測聯合評估IgA TG2（如果正常值上限的10倍）、DGP/EMA檢查、膠囊內鏡檢查都可以用于對患者進行診斷。膠囊內鏡檢查的敏感性檢測類似于傳統的內窺鏡結合時活檢，且創(chuàng)傷小，具有良好的特異性可提供內窺鏡圖像，可以用于與血清學陽性結合的聯合診斷，但其可行性有待商榷。

    建議：

    1. 當患者的癥狀、實驗室檢查、胃鏡檢查提示乳糜瀉時，可以考慮行十二指腸活檢確診。（等級C）2. 對麥粉飲食或大部分血清學檢查陽性的患者，乳糜瀉的確診需要進行十二指腸的活檢。（等級B）3. 活檢是確診乳糜瀉的金標準，不能被血清學檢查取代。隨訪患者應該嚴格執(zhí)行無麩質飲食。（等級B）4. 在進行內窺鏡檢查懷疑乳糜瀉時，活檢標本應至少取4個部位，包括十二指腸頭部的活檢。（等級C）5. 血清學檢測陰性的患者，如果表現出營養(yǎng)不良的癥狀（如貧血或腹瀉），或有乳糜瀉家族史，應考慮十二指腸活檢。（等級C）6. 如果是無癥狀性乳糜瀉患者，堅持無麩質飲食，且沒有其他指征提示并發(fā)癥的風險增加，活檢隨訪也不是強制性要求的。（等級C）7. 如果乳糜瀉患者對無麩質飲食治療沒有反應，應該考慮進行活檢隨訪。（等級C）六、組織病理學診斷

    病理學家和臨床醫(yī)生意識到乳糜瀉患者受益于無谷蛋白膳食，從小腸損傷的嚴重程度上看，組織學變化均提示乳糜瀉的病理學檢查不應該被忽視。但同時也建議即使在病理嚴重改變的情況下，也應根據臨床、血清學結合攝入含谷膠的食物來診斷，對于一些有癥狀，乳糜瀉特異性抗體陽性，但小腸黏膜活檢正?；颥F浸潤性損傷的患者，疾病的自然病史以及是否需要飲食治療還不清楚。

    七、一些新穎的診斷方法

    雖然現在血清學和組織病理學技術足以達到對乳糜瀉的確診，但是還是有些病人的診斷還有不確定性，一些早期或者潛在的乳糜瀉患者缺乏血清學的診斷依據，IgA TG2可作為對早期乳糜瀉的新型診斷依據，但是研究尚缺乏病理學診斷的特異性標記物。

    建議：

    暫時沒有新的治療方法可以用于臨床試驗。（等級D）八、加強隨訪

    只有一個前瞻性研究評估了隨訪對該病的影響，指南建議建議應該加強定期隨訪，但治療該病與隨訪之間的關系有待進一步研究。

    建議：

    1. 乳糜瀉患者應該考慮隨訪活檢，因為這有利于及時發(fā)現患者淋巴瘤風險是否增加。（等級B）2. 當患者依從性有問題時，應該由營養(yǎng)師重新評估。（等級C）3. 有癥狀性患者進行評估時，應該比無癥狀性患者更加徹底。（等級C）4. 新診斷的患者應該接種肺炎球菌疫苗。（等級C）5. 如果患者存在額外的骨質疏松危險因素或年齡大于55歲，應在1年飲食治療后進行骨密度檢測。（等級D）6. 成人乳糜瀉患者每天至少攝入鈣離子1000mg.（等級D）7. 成人乳糜瀉的患者應由對這領域有興趣或有專業(yè)知識的營養(yǎng)師和（或）臨床醫(yī)生進行。（等級D）8. 患者應每年進行血液學和生化檢查。（等級D）9. 無麩質飲食治療是阻止骨質疏松癥的核心治療策略。（等級D）10. 雖然無充足證據建議在人群中進行乳糜瀉篩選，但應該設定一個最低閾值以11. 為國家卓越健康和護理研究所提供臨床實踐指導方針。（等級B）12. 直系親屬中有癥狀性乳糜瀉患者的應該進行乳糜瀉檢查。（等級C）