器械治療：邊爭論，邊探索

    黃峻教授介紹了2014年器械治療研究的一些進展。

    MORE-CRT研究顯示，4極心室導聯(lián)可提高心臟去同步化治療（CRT）的療效和安全性。該研究納入1068例接受CRT的心衰患者，隨訪6個月結果為，4極導聯(lián)（可產(chǎn)生10個左室起博圖形）較雙極導聯(lián)（只能產(chǎn)生3種圖形組）組無合并癥的比例升高，發(fā)生合并癥的相對危險降低40.8%,獲益主要來自手術中并發(fā)癥顯著減少。

    關于迷走神經(jīng)**術（VNS），NECTAR-HF研究采用假手術對照首次評估右側VNS的安全性和療效。96例心衰患者在頸部接近右側迷走神經(jīng)處置入VNS裝置，6個月后VNS組與對照組相比各項客觀終點無差異，主要終點（左室收縮末期內(nèi)徑）和次要終點[超聲心動圖、運動能力、心衰生物學指標N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）]均無顯著差異。然而，另一項在印度10個醫(yī)療中心進行、納入60例射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）患者的ANTHEM-HF研究證實，在左側或右側置入VNS裝置的低強度迷走神經(jīng)長期**治療可行，或可改善心功能，患者能良好耐受。6個月結果為，治療后左室射血分數(shù)（LVEF）較基線值平均增加4.5%,左室收縮末期容量降低4.1%,紐約心臟學會（NYHA）心功能分級明顯改善者占77%.由上述相悖結果可見，未來對此治療的長期療效和安全性尚需更多評估。

    關于急性心衰，IMPELLASTIC研究對Impella LA5這種新輔助循環(huán)支持裝置療效進行評估，既往觀察該裝置似乎有效。IMPELLASTIC研究選擇急性心梗伴心源性休克患者，與主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）加正性肌力藥相比發(fā)現(xiàn)，LA5未改善血流動力學指標和1個月時LVEF,且有多種合并癥。當然，該研究存在明顯局限性，樣本量也很小。

    Q 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王勃醫(yī)師：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（ART）似乎有較好的臨床應用前景，在ANTHEM-HF研究中也顯示出較好結果，但研究中不良事件（非嚴重）達40例。因此，VNS仍須進一步完善，有待大型臨床試驗評估。請問專家如何看待上述研究的意義？

    A 周京敏教授：心衰時，交感神經(jīng)過度激活，通過興奮迷走神經(jīng)抵消或?qū)菇桓猩窠?jīng)活性達到治療心衰目的是近些年來器械治療的方向之一。NECTAR-HF研究結果為這一嘗試投下了A陰影。該研究是首次評估右側迷走神經(jīng)**術（VNS）的安全性和療效的假手術對照研究。雖然該研究還計劃觀察18個月時的變化，但是前景已經(jīng)不容樂觀。

    ANTHEM-HF研究結果與NECTAR-HF結果相悖。但考慮前者為非隨機對照研究，存在一定程度的安慰劑效應，且觀察指標的測定有主觀因素的影響，可信性有限。

    器械治療**迷走神經(jīng)治療心衰的長期療效和安全性尚不明確，需更多研究評估。

    指南：新概念，新討論，新領域

    中國心衰指南更新

    2014年2月，中國心衰領域迎來自己的新指南《中國心力衰竭診斷和治療指南》，是自2007年來該指南首次修訂。指南形成歷時2年半，借鑒歐美指南精華，結合中國國情和我國學者工作，還展現(xiàn)了中國心衰診治特色（中藥應用等）。

    HFpEF疑問種種

    中國心衰新指南建議以射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）代替舒張性心衰名稱。對HFpEF,黃峻教授指出，這是2014年備受關注的領域，歷經(jīng)深入討論。HFpEF患病率仍呈增長趨勢，有學者預期至2020年在心衰住院患者中可占2/3.不同于HFrEF,HFpEF生存率過去20年并無改變。HFpEF尚無循證治療方法，亦無藥物可改善預后，這在醫(yī)學飛速發(fā)展的今天很罕見，成為心衰乃至心血管領域最大謎團之一。

    HFpEF病理生理機制不明確。一種觀點為，這代表向HFrEF轉變階段，即將HEpEF和HFrEF看作心衰的兩個不同階段，早期為HFpEF,隨病情進展表現(xiàn)為HFrEF.另一觀點為，是不同的***疾病，證據(jù)是兩者心腔和左室重構類型及心臟超聲顯示的心臟結構改變有顯著差異。HFpEF左心室腔大小正?；蚪咏＃氖冶谠龊?，呈向心性重構，而HFrEF呈離心性重構。

    HFpEF診斷較困難，缺乏可靠生物學標志物。HFpEF左心室不大，BNP/NT-proBNP往往不高或僅輕度升高。因此，診斷HFpEF主要依據(jù)心衰癥狀和體征、LVEF保存及存在心臟結構性改變和（或）舒張功能障礙證據(jù)，而老年人心衰主要癥狀（如氣急）常與其他狀況（如呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、心肌缺血、衰老等）混淆。

    歐洲新增HCM指南

    2014年，歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布《肥厚性心肌?。℉CM）診治指南》。黃峻教授介紹，這是ESC首部HCM指南，內(nèi)容豐富。指南常規(guī)推薦行12導聯(lián)心電圖和48小時動態(tài)心電圖，首次評估應行二維和多普勒超聲心動圖[包括坐位和半臥位、靜息狀態(tài)和乏氏（Valsalva）動作下],以發(fā)現(xiàn)和測量壓力階差，必要時應行心臟MRI.左室流出道梗阻（LVOTO）被定義為壓力階差>30mmHg,≥50mmHg因常伴血流動力學變化被認為有顯著臨床意義，此類患者用藥至最大耐受劑量后心功能仍為Ⅲ——Ⅳ級時可行室間隔切除術。

    該指南亮點是推薦5年心臟性猝死（SCD）風險評估方法，采用簡單的臨床指標（如最大室壁厚度、左房直徑、左室流出道壓力階差、SCD家族史、非持續(xù)性室速、無其他原因可解釋的暈厥及年齡），可實時估計5年SCD風險，如≥6%、估計生存時間超過1年的應置入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）。首次評估后每1——2年以及臨床狀況變化時，應再次評估。

    Q 許多醫(yī)師表示，中國心衰新指南歷經(jīng)專家精心編撰，希望專家結合臨床介紹一下該指南的亮點？

    A 黃峻教授介紹，新指南對臨床工作有明確指導意義，主要有以下亮點。

    1.確定了HFrEF主要推薦應用的7種藥物?？筛纳祁A后的有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）?？筛纳瓢Y狀的有利尿劑和***。新推薦伊伐布雷定，可降低因心衰住院率。

    2.確定了HFrEF治療流程。基本方案為利尿劑及由ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑組成的“金三角”.應用循證劑量“金三角”后仍有癥狀者可加用伊伐布雷定和（或）***，前者適用于靜息心律≥70次/分的竇性心律患者，后者用于LVEF≤45%者。

    3.CRT適應癥擴大至ANYHAⅡ級，但主要推薦用于有左束支傳導阻滯并伴顯著QRS增寬的竇性心律患者，要求決策前須有3——6個月規(guī)范和優(yōu)化藥物治療。

    4.對急性心衰提出新診治流程。新推薦托伐普坦，用于其他利尿劑療效欠佳、伴低鈉血癥或腎功能損害的患者。對重癥患者積極推薦器械治療如超濾治療、機械輔助呼吸[包括體外膜式人工肺氧合器（ECMO）、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、左室輔助裝置等].終末期心衰可行心臟移植。

    5.BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估心衰治療效果獲推薦。有效標準為治療后測定值較基線降幅≥30%,可作為臨床評估輔助方法。

    6.HFpEF診斷標準更新。新標準包括須符合心衰臨床特點、流行病學和人口學特點及BNP/NT-proBNP輕至中度升高。

    衛(wèi)計委北京醫(yī)院楊杰孚教授、王華教授認為，新指南體現(xiàn)了整體治療、重在預防的新理念，應進行包括藥物、心理、心臟康復、患者教育在內(nèi)的整體治療，加強隨訪管理。他們對一些內(nèi)容進行了補充，新指南建議采用HFrEF和HFpEF代替收縮性心衰和舒張性心衰傳統(tǒng)名稱。臨床評估是治療前提和基礎，貫穿于心衰診斷、治療、預后評價。BNP和NT-proBNP用于慢性心衰排除標準為BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L,排除急性心衰切點為BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L.慢性HFrEF藥物治療“金三角”具體應用為，伴液體潴留者先用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑，盡快使兩藥聯(lián)用，不能耐受ACEI者使用ARB,醛固酮受體拮抗劑應用范圍從NYHAⅢ——Ⅳ級擴大至Ⅱ——Ⅳ級，強調(diào)盡早聯(lián)合使用。