重癥肺炎的流行病學(xué)及病原分布

    《柳葉刀》（Lancet）雜志最近發(fā)表的文章表明，2010年，全球約有1190萬兒童患有重癥肺炎，其中300萬兒童因極危重肺炎而住院。即使是在發(fā)達(dá)國家，肺炎造成的負(fù)擔(dān)也很重。北美、歐洲、澳洲等發(fā)達(dá)國家，每年有約260萬兒童罹患肺炎，其中有150萬因肺炎而住院，每年大約有3000人死于肺炎。
 

    細(xì)菌是肺炎的主要病原，其中最常見的是肺炎鏈球菌（約占1/3），其他常見病原體還有嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌等。少見的病原體有肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、伯納特柯克斯體、呼吸道病毒、地方性真菌、化膿性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲等。

    隨著時(shí)間和年代的變化，CAP的致病菌譜也發(fā)生了一定的變化，如肺炎鏈球菌的比例在逐漸減少，而肺炎支原體、肺炎衣原體等所占比例卻在不斷增加。同時(shí)，病原體的分布受很多因素影響，如地域環(huán)境、年齡、酗酒、吸煙、心肺疾病、口腔衛(wèi)生、抗生素的使用、免疫抑制性疾?。òㄊ褂锰瞧べ|(zhì)激素）、與動物接觸等均可以影響病原譜發(fā)生變化。

    各種病原體的感染率也根據(jù)不同地區(qū)、不同年齡段、不同季節(jié)、不同診斷標(biāo)準(zhǔn)而不同，因此臨床診治應(yīng)該充分考慮地域環(huán)境對病原體的影響。

    2007年，ATS及IDSA制定的CAP診療指南中闡述了各種病原體感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、克雷白桿菌、不動桿菌及結(jié)核桿菌等，慢性阻塞性肺疾病（COPD）或吸煙者常見的病原則以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌常見。引起SCAP的主要病原有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌和革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌等。

    目前，我國缺乏有關(guān)CAP病原體的大規(guī)模、多中心研究資料。通常認(rèn)為，SCAP常見病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。

    重癥肺炎的治療

    初始經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇

    若未在就診后8小時(shí)內(nèi)給予初始抗菌治療，患者在隨后30天內(nèi)的病死率將明顯增加；若在就診后4小時(shí)內(nèi)及時(shí)給予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦診斷成立，在留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

    病原體的流行病學(xué)分布是初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參考依據(jù)。

    2007年，對于須入ICU治療的SCAP患者，ATS及IDSA推薦的經(jīng)驗(yàn)性用藥分為兩類。

    （1）針對不存在特定病原感染者，推薦使用β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹諾酮類（對于青霉素過敏者，推薦選擇氟喹諾酮和阿奇霉素）。
    （2）針對存在特定病原感染高危因素者，若考慮假單胞菌感染，則選用①抗肺炎鏈球菌、抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療；②上述β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和阿奇霉素；③上述β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者，選用氨曲南）。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。

    我國SCAP病原學(xué)及其耐藥率的資料較少。但CAP病原體流行病學(xué)分布和耐藥趨勢總體規(guī)律大體是相似的，因此，我國CAP診治指南中有關(guān)SCAP的抗菌藥物選擇如下。

    （1）對于不存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選用①頭孢噻肟或頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；②呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類；③靜脈注射β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。
    （2）對于存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選擇①具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶，頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南等）+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素+靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類抗生素。

    病原明確后的針對性治療

    在經(jīng)驗(yàn)性治療48～72h后，應(yīng)對病情進(jìn)行重新評估。

    治療有效者（體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞恢復(fù)正常和X線病灶吸收）繼續(xù)原治療方案，可以不必顧及病原學(xué)結(jié)果（血培養(yǎng)例外）。無效者（癥狀無改善或一度改善又復(fù)惡化）須考慮下列可能：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌等；③出現(xiàn)膿胸、肺外遷徙性病灶等并發(fā)癥；④非感染性疾病被誤診為肺炎。這時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體和進(jìn)行相關(guān)檢查，明確治療失敗原因，并將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，合理調(diào)整抗菌治療方案。若懷疑為非感染性肺病、或特殊病原體感染而常規(guī)檢查不能明確、或已用多種抗生素治療無效，在權(quán)衡利弊后，可以采取創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。

    針對認(rèn)定的感染病原的治療，則需要采取針對性抗菌治療。例如，不耐藥的肺炎鏈球菌，可選擇青霉素、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等；耐青霉素的肺炎鏈球菌，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行選擇，如頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺或高劑量阿莫西林（3g/d）等；不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇阿莫西林、氟喹諾酮類、強(qiáng)力霉素和阿奇霉素/克拉霉素；產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇二代或三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸鉀、氟喹諾酮、強(qiáng)力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。

    總之，重癥肺炎是一種嚴(yán)重影響患兒生命健康的疾病，需要及時(shí)完善病原學(xué)檢查并給予積極抗感染治療。在治療方面，則需要根據(jù)患兒的自身因素、當(dāng)?shù)夭≡牧餍刑攸c(diǎn)及各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，而后選擇治療方案。對高危人群進(jìn)行疫苗接種不失為一種有效的預(yù)防措施。