心律是測量簡便、臨床應用廣泛的體格檢查指標之一。近年來,人們越來越關注和重視心律(尤其是靜息心律)加快對人類健康造成的威脅。大量研究已證實,靜息心律加快與壽命、心血管疾病發(fā)生及預后密切相關,其潛在機制也越來越明晰(圖)
心律加快反映了自主神經平衡失調,單純交感神經活性過高就可使動脈硬化急劇進展,直接增加心肌耗氧量,使動脈壁彈力纖維疲憊和碎裂。動物試驗和臨床觀察均表明,心律加快會加速動脈粥樣硬化斑塊形成,使大動脈管壁僵硬。
此外,心律加快作為交感神經被激活的標志,還能導致多種代謝異常,包括代謝障礙、腹部脂肪堆積和胰島素抵抗,后者又能通過交感神經介導使心律進一步加快。因此,心律加快者不僅常合并高血壓,而且常伴有其他危險因素(如高血糖、高甘油三酯血癥、肥胖和高膽固醇血癥等)。
正確測量心律
正確測量心律才能識別心律加快,從而在必要時予以心律控制。以下是正確測量靜息心律的七大要點。
● 測量前至少須休息5分鐘。
● 測量前1小時須停止運動、進食咖啡、酒類和吸煙。
● 檢查室內應安靜,并保持適宜的溫度。
● 被測者放松雙腿,停止交談。
● 測定30秒內的心律,經心電圖檢測更精確,并且應在測量血壓后進行。
● 一般測定2次心律即可,若2次間差距明顯宜增加測定次數(shù)。
● 若以研究為目的,應休息更長時間,并取臥位;臨床上可取坐位,坐位較臥位心律可能加快1~2次/分。
合理控制心律
歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會于2007年在指南中首次提出,心律加快是心血管疾病重要的***危險因素,能升高包括心血管疾病在內的所有疾病的死亡率。因此,重視心律控制,通過長期規(guī)律運動、合理藥物治療及對老年人活動進行正確指導等方式改善心律控制,具有重要的臨床意義。
長期規(guī)律運動
**不運動、吸煙、過量飲用酒和咖啡均會增加交感神經活性,使靜息心律加快。規(guī)律的體力活動能降低交感神經活性,同時增加迷走神經活性,有利于減慢心律、降低血壓,并改善代謝功能。研究提示,每周3~4次、每次30~45分鐘有氧運動的效果與β受體阻滯劑的療效相似,可減慢心律10次/分,并使輕度升高的血壓恢復正常。
ω3脂肪酸
研究表明,ω3脂肪酸有益于改善心律變異及壓力反射的敏感性,但不少研究證明其減慢心律的效果有限,但這對冠心病患者可能極為重要。
β受體阻滯劑
一項涉及29項試驗的薈萃分析表明,心梗后使用β受體阻滯劑能使心律減慢10.5%~22.8%,死亡率隨之下降13%,但心律減慢14次/分以上者才有效,而減慢8次/分以下者則無效。某些β受體阻滯劑(如吲哚洛爾和普拉洛爾)無法明顯減慢心律,故對再發(fā)梗死和死亡率無影響。心衰患者使用β受體阻滯劑(卡維地洛)后死亡率明顯下降,心律>80次/分患者獲益更大。
非二氫吡啶類CCB
非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)之一的維拉帕米具有擴張周圍血管以及抑制中樞**感神經、降低交感神經輸出活性的作用。維拉帕米減慢心律的作用機制與另一種非二氫吡啶類CCB氨氯地平相似,但該藥改善心律變異及壓力感受器活性的效果優(yōu)于氨氯地平。對于左室功能正常的患者,維拉帕米的負性肌力作用不會產生不良臨床影響。對于高血壓合并心?;颊撸跓o肺淤血的情況下,維拉帕米能明顯減慢心律、降低病死率。
中樞性藥物
某些中樞性藥物(如可樂定、甲基多巴、胍乙啶等)能抑制交感神經活性,也有減慢心律的作用,但由于此類藥物普遍具有中樞鎮(zhèn)靜、口干、男特性功能減退等不良反應,所以臨床應用受到極大限制。
對急、慢性冠心病和心衰等心血管疾病患者,減慢心律對預后的改善作用已獲證實,但目前無大規(guī)模臨床研究探討減慢心律對無心臟異常者的益處。因此,對心律處于何種水平必須處理尚無定論。醫(yī)生在臨床上首先要注意心律加快者是否存在缺氧、貧血、藥物、甲亢等因素;其次要建議心律加快者改變生活方式,如減少咖啡和煙酒攝入等,在為高血壓患者處方降壓藥物同時,還應在必要時予以減慢心律藥物如β受體阻滯劑和(或)維拉帕米??傊?,心律加快對心臟的危害日益彰顯,其對預后的影響甚至可能超過血脂異常。心律加快作為一種測量簡便并能有效控制的危險因素,應引起醫(yī)生足夠重視。
鏈接
除簡單的心律測量外,臨床上還有一些關于心律的無創(chuàng)檢測指標。
心律變異性 該指標臨床應用廣泛,用于評估逐次心動周期之間的時間變異數(shù),從而定量判斷自主神經功能。
心臟變時性功能 主要通過運動試驗來測定,根據(jù)運動時和恢復時的最大心律來評估心臟變時性功能。運動時預測最大心律值為(220-年齡)次/分,運動時心律<90%的最大預測值為變時性功能低下,但目前以運動時心律<85%的最大預測值作為變時性功能低下的判斷標準,其與心血管疾病預后密切相關。對于目前無心血管疾病者,變時性功能低下也預示心血管疾病風險升高。