是什么原因引起的？

 

　　(一)發(fā)病原因

 

　　1.產(chǎn)前出血 主要是經(jīng)胎盤失血，包括胎兒-胎盤出血、胎-母輸血及雙胎間輸血。由于出血隱匿，出血量多少不等，出血速度可急可緩，因此臨床表現(xiàn)各不相同。

 

　　(1)胎兒-胎盤出血：指胎兒出血至胎盤而引起新生兒貧血，可出血至胎盤實質(zhì)或出血導致胎盤后血腫，常見有以下兩種情況：

 

　?、倌殠Ю@頸：當臍帶繞頸時，因臍靜脈壁薄，收縮臍帶的壓力首先阻塞臍靜脈，然后才是臍動脈，故胎兒不能得到從臍靜脈來的胎盤血，而臍動脈仍繼續(xù)將胎兒血回流至胎盤。胎兒失血嚴重者，可喪失20%的血容量。

 

　　②剖宮產(chǎn)手術后：結(jié)扎臍帶前如嬰兒位置高于胎盤，這時通過臍動脈的血繼續(xù)流向胎盤，而由于流體靜力的壓力，阻礙了血從臍靜脈繼續(xù)回流至胎兒，有報告剖宮產(chǎn)嬰兒血容量較**分娩者低。

 

　　(2)胎-母輸血：

 

　?、倌殑用}和絨毛間隙存在壓力差：臍動脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒水分及代謝產(chǎn)物可達母體，因此胎兒血亦可循此途徑，特別是絨毛有破損時，血可直接進入母血循環(huán)，有人檢查妊娠各期胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤屏障有不少小裂口，此乃繼發(fā)于血管的阻死和絨毛梗死。

 

　?、诮?jīng)腹羊膜穿刺術：經(jīng)腹羊膜穿刺術已廣泛用于處理新生兒溶血病及圍生期遺傳代謝性疾病診斷，穿刺針頭可損傷胎盤引起出血。曾有報告10.8%胎-母輸血發(fā)生于診斷性羊膜穿刺后。

 

　?、燮渌麚p傷：外倒轉(zhuǎn)術、靜注催產(chǎn)素、母親妊娠高血壓綜合征等。

 

　?、芴ケP絨毛膜血管瘤、絨毛癌等：胎兒紅細胞最早可在妊娠4～8周通過胎盤進入血液循環(huán)，也可在臨產(chǎn)時發(fā)生。

 

　　(3)胎-胎輸血(fetofetal transfutsion)：雙胎輸血是單絨毛膜雙胎妊娠的一個合并癥，其圍生期發(fā)病率及死亡率均高，1941年Herlitz首先報道，目前對其臨床表現(xiàn)已有較多的認識，但發(fā)病機制仍不清楚，近年來在病因研究方面有一定進展，因此在處理上也有所突破，增加了存活率。

 

　　發(fā)生雙胎輸血的重要條件是雙胎胎盤間具有共同的胎兒血管床，根據(jù)胎盤血管注射牛奶的研究，單絨毛膜雙胎幾乎全存在這種血管吻合，有動脈間，靜脈間，毛細血管間的吻合，但多發(fā)生在動，靜脈交通型，這是1882年Schatz提出，稱之為“第三循環(huán)”，供血兒動脈血至胎盤絨毛葉，從靜脈回流入受血兒，此病的發(fā)病機制已受到下列新的概念的挑戰(zhàn)：

 

　?、匐p胎間血清蛋白濃度區(qū)別：1963年Kloosterman提出供血兒通過血管吻合慢性丟失蛋白至受血兒循環(huán)，因蛋白不能通過胎盤，低蛋白血癥的供血兒循環(huán)中膠體滲透壓低，水分回流至母親體內(nèi)?；純好撍蜕L落后;而高蛋白血癥的受血兒其膠體滲透壓高，從母體吸收大量水分，患兒生長較快，羊水過多，并可致全身水腫。

 

　?、陔p胎間心鈉素水平區(qū)別：1989年Nageotte發(fā)現(xiàn)受血兒心鈉素水平高于供血兒，心鈉素釋放是由于血容量增加**而產(chǎn)生的，同時可促使胎兒尿產(chǎn)生增加，導致羊水過多，1992年Wieacker也同意此結(jié)論，指出羊水增多是由于抗利尿激素釋放受抑制所致。

 

　?、鄯珷钐ケP：1993年Fries等指出單絨毛膜妊娠合并帆狀胎盤者雙胎輸血多于不合并者，他們認為膜狀臍帶易受壓，血流通過臍靜脈到一個雙胎的量減少，而較多的血會通過胎盤血管吻合處流至另一胎兒，致羊水產(chǎn)生過多，又可反過來壓迫臍靜脈造成惡性循環(huán)，作者指出穿刺抽出大量羊水，不僅可緩解癥狀，也可作為直接病因治療。

 

　　④雙胎間胎盤功能的區(qū)別：1992年Saunders等提出雙胎輸血的病因是供血兒的子宮胎盤功能不全，胎盤循環(huán)周圍阻力增加，通過血管吻合促進血分流至受血兒，1993年Vetter提出小的胎兒胎盤功能不全和生長障礙的反應是釋放出生長**物，但因本身胎盤功能不全面無法對此**物起反應;而另一胎兒其胎盤功能正常，通過血管吻合此生長**物流入，受**后促進生長，此過程即稱為“生長因子后果”(growth factor sequence)。多由于分娩時產(chǎn)科意外情況、胎盤及臍帶畸形而引起。生后失血以臍部、胃腸道和內(nèi)出血多見，近年來由于醫(yī)院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

 

　　2.產(chǎn)時失血 多由于分娩時產(chǎn)科意外情況、胎盤及臍帶畸形而引起。

 

　　(1)胎盤異常：嚴重失血常發(fā)生于前置胎盤、胎盤早期剝離或剖宮產(chǎn)時誤切胎盤而致失血，胎盤畸形以多葉胎盤較常見，每一葉發(fā)出一脆弱靜脈分支至胎盤，該血管易破裂出血。

 

　　(2)臍帶異常：正常臍帶可由于過度牽扯而突然出血，臍帶畸形如臍帶血管瘤、迷走血管等，后者是臍帶達到其植入處前分出1條或多條血管，其血管壁薄，缺乏臍帶膠樣組織的保護，極易破裂;臍帶帆狀植入胎盤，血管亦在無保護情況下穿過羊膜和絨毛膜之間，出血發(fā)生率為1%～2%。

 

　　3.生后失血 生后失血以臍部、胃腸道和內(nèi)出血多見，近年來由于醫(yī)院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

 

　　(1)臍部失血：原因可由于：

 

　?、贁嗄殨r臍帶結(jié)扎不緊或臍帶殘端血管再度開放而出血。

 

　?、诮?jīng)臍帶靜脈插管進行換血，換入庫存會有過多保養(yǎng)液的低血紅蛋白血。

 

　?、鄱啻巫鲈\斷性臍靜脈取血。

 

　　(2)腸道失血：由新生兒出血癥、先天性腸道畸形或壞死性腸結(jié)腸炎引起。