面部是最具特征性的暴露部位，面部的眼、耳、鼻及口等器官和諧地構成人體的容貌，管理著視、聽、嗅、呼吸、飲食、說話以及表情等重要功能，遭受燒傷損害，輕者留下瘢痕，重者造成毀容，嚴重影響患者的面部形態(tài)及功能，并給患者帶來巨大的精神和心理影響[1-2]，整形外科醫(yī)師應最大限度地修復重建患者的面部容貌和功能。

    一、治療原則

    1. 手術時機：面部瘢痕手術治療，一般應等瘢痕充血消退、成熟穩(wěn)定，通常在燒傷創(chuàng)面愈合9個月至1年后、瘢痕已發(fā)生軟化時再做整形手術為宜[3]。在瘢痕早期充血階段進行手術，不僅手術時出血較多，而且術后會產(chǎn)生更多的增生性瘢痕，尤其在植皮部的邊緣部分更為顯著。

    在等待期間可采用彈性繃帶壓迫治療、硅膠膜黏貼等非手術治療以促進瘢痕軟化。對瘢痕增生較輕者，等待常是最好的辦法，因增生性瘢痕日久多能自行平復。

    在全面部瘢痕攣縮，存在嚴重的瞼外翻或小口畸形時，為防止角膜過久暴露而造成失明的嚴重后果，或利于進食，應及早進行局部的瞼外翻糾正術或小口開大術。面部其余部位的瘢痕，則等待瘢痕增生期消退后再進行手術治療。

    2. 面部分區(qū)：面部由若干形態(tài)單位組成，按解剖部位通?？煞譃榍邦~區(qū)、鼻區(qū)、上唇區(qū)、下唇和頦區(qū)、眼瞼區(qū)和顴頰區(qū)[4-5]。面部分區(qū)與面部的自然皺褶、皮膚紋路及皮膚張力一致，不同區(qū)域其皮膚質(zhì)地和皮下組織厚度各不相同，整形修復手術時，首先應遵循面部分區(qū)原則，保持面部固有形態(tài)結構特征，在涉及面部某一器官如鼻修復時，還應遵循該器官的亞單位分區(qū)原則[6]，避免將面部的正常形態(tài)單位一般化地合并或隨意拼湊。

    3. 形態(tài)與功能效果的兼顧：面部的形態(tài)與功能并重，在行面部組織缺損、器官修復再造時，除恢復功能外，還要兼顧到形態(tài)，如皮膚的色澤、器官的輪廓等，要結合美容外科的技術與原理提高面部瘢痕攣縮畸形的整復效果；在恢復皮膚軟組織缺損的同時，應考慮骨輪廓缺陷的彌補，使整復后的顏面各部獲得相對對稱及和諧美的效果[7-8]。

    二、治療方法

    治療方法包括非手術治療和手術治療，通常選擇最簡單的治療方法以獲得最好的治療效果，本文主要探討手術治療。

    （一）非手術治療

    主要適用于瘢痕增生期及作為手術后的輔助治療。應用彈性繃帶或面具壓迫、藥物涂抹及硅膠膜黏貼等，促進瘢痕軟化，減少植皮區(qū)攣縮及植皮邊緣瘢痕增生。

    （二）手術治療

    常用的手術治療方法有局部瘢痕切除整形術，隨意皮瓣、軸型修復術，皮片移植術，皮膚軟組織擴張術，管狀皮瓣、預構皮瓣及游離皮瓣修復術等[3,6-11]，根據(jù)畸形特點和局部條件可依次選擇或進行組合選擇。

    1. 瘢痕切除整形術：包括局部單次或多次切除瘢痕縫合術，主要適用于面部狹長、索條狀瘢痕的切除整形。

    2. 隨意型皮瓣：隨意型皮瓣又稱任意皮瓣，相對軸型皮瓣修復術而言，皮瓣內(nèi)無知名血管，按供區(qū)距受區(qū)部位的近遠分為局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠位皮瓣三大類。
    （1）局部皮瓣：局部皮瓣包括推進皮瓣、旋轉皮瓣及交錯皮瓣，由于局部皮瓣其顏色、質(zhì)地及結構特征等與周圍皮膚相匹配協(xié)調(diào)，為修復面部瘢痕最常采用的皮瓣[12]，缺點是單純的局部皮瓣較小，常不敷應用，常先行面部瘢痕周圍正常皮膚組織擴張，然后設計成局部皮瓣進行轉移修復，以增加皮瓣面積，減少面部繼發(fā)缺損創(chuàng)面。
    （2）鄰位皮瓣：鄰位皮瓣與局部皮瓣的區(qū)別在于它與缺損部位不相連，最常見的是額部皮瓣帶蒂轉移修復鼻部，頸肩皮瓣或頸胸皮瓣帶蒂轉移修復下頜等[13]。為減少面部繼發(fā)缺損創(chuàng)面和增加皮瓣面積，鄰位皮瓣也常先行擴張，然后進行轉移修復。
    （3）遠位皮瓣：面部局部或鄰近無皮瓣組織可利用時，可考慮用身體較遠部位作為皮瓣供區(qū)[14]。如采用下胸、上腹部的皮瓣組織，通過前臂攜帶修復面頰部；采用上臂內(nèi)側皮瓣直接帶蒂轉移修復面部。雖然遠位皮瓣常作為隨意型皮瓣進行轉移修復，但也可設計成軸型皮瓣或游離皮瓣進行轉移修復。為增加皮瓣面積，減少繼發(fā)缺損創(chuàng)面，遠位皮瓣也常先行組織擴張。由于遠位皮瓣與面部不相鄰，修復后的皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍正常組織不相匹配，且多需肢體固定、斷蒂及治療時間長等缺點，常作為備用選擇。

    3. 軸型皮瓣：軸型皮瓣相對隨意型皮瓣而言，皮瓣內(nèi)有知名血管。軸型皮瓣由于其血供豐富、成活率高、色澤及質(zhì)地較近似，修復面部瘢痕可獲得良好的外形及功能。如部分面頰、下頜部瘢痕可用鎖骨上皮瓣、胸三角皮瓣、下位斜方肌皮瓣、頦下皮瓣修復等[15-16]。軸型皮瓣結合與皮膚軟組織擴張術聯(lián)合應用，使軸型皮瓣的運用更加靈活、應用范圍明顯擴大，常用于：（1）額區(qū)、顳區(qū)軸型皮瓣移轉后供區(qū)不能直接縫合而需植皮影響美容效果；（2）大面積燒傷后皮源緊缺；（3）需要修復的缺損較大，軸型皮瓣供區(qū)面積不足。

    4. 管狀皮瓣：管狀皮瓣又稱皮管，自1920年Gillies報道以來一直作為整形外科傳統(tǒng)的治療方法，至今仍有一定的臨床應用價值[17]，如可選用上臂內(nèi)側皮管修復鼻部，選用胸腹聯(lián)合皮管修復面頸部。管狀皮瓣因手術次數(shù)多、療程長、術后皮瓣臃腫及顏色不匹配等缺點，常作為最后的選擇。

    5. 預構皮瓣：預構皮瓣是整形外科的重大創(chuàng)新，1971年Orticochea[18]首先在臨床上應用顳淺血管預構耳后皮瓣用于全鼻再造。1981年Yao[19]報道用旋股外側動靜脈血管束先期植入右大腿內(nèi)側皮瓣內(nèi)，6周后二期作為游離皮瓣的血管蒂，進行吻合血管游離移植修復1例大面積燒傷后頜頸部瘢痕攣縮。

    隨后國內(nèi)外研究者相繼報道了其臨床應用：美國學者Pribaz等[20]報道了他們十年來有關預構皮瓣在頭頸的臨床應用及基礎研究的經(jīng)驗；Khouri等[21]采用預構擴張的鎖骨上皮瓣修復面部缺損；李養(yǎng)群等[22]應用顳淺血管，預構頸部擴張皮瓣修復大面積面部皮膚缺損；劉元波等[23-24]以顳淺動靜脈為蒂，將顳頂筋膜島狀瓣植入耳后乳突區(qū)，預制擴張筋膜皮瓣，將耳后乳突區(qū)擴張皮瓣轉化為可以帶蒂轉移的島狀筋膜皮瓣，用于修復面部缺損；李青峰等[25-26]建立以旋股外側動脈降支為蒂的筋膜瓣，與面動脈或甲狀腺上動脈吻合，植入頸胸部皮下，于筋膜瓣下放置皮膚擴張器，擴張完畢后形成以植入血管為蒂的預構島狀超薄皮瓣，用于面頸部皮膚缺損的修復。

    這些研究者在原不存在知名血管的部位，用血管植入皮瓣的方法，通過血管新生或血循環(huán)改道重建等方式，將隨意型皮瓣改造為軸型皮瓣，然后利用植入的血管蒂作為攜帶組織，進行吻合血管的游離移植或帶蒂島狀移位。目前文獻中報道的攜帶組織有單純血管束、帶血運的筋膜瓣、肌肉瓣和大網(wǎng)膜血管等。

    常規(guī)皮膚擴張技術形成的任意皮瓣，由于人體固有皮膚血管構筑方面的限制，皮瓣血供差，擴張皮瓣切取轉移時，皮瓣的利用率低，轉移范圍受限，常需增加附加切口。皮瓣預構與組織擴張相結合可使任意皮瓣形成攜帶有血管束的軸型皮瓣，提高皮瓣的血管化并安全轉移，同時可使供區(qū)提供更大面積的皮瓣。

    由于預構皮瓣不受正常血管供區(qū)的限制，按需要構制皮瓣，行吻合血管游離移植時，血管口徑大、蒂長，提高了吻合的成功率，且在面部瘢痕鄰近部位如耳后、鎖骨上形成的預構擴張皮瓣質(zhì)地好，色澤佳，同時供區(qū)遺留功能障礙少，繼發(fā)創(chuàng)面可閉合，因而預構皮瓣與組織擴張及游離皮瓣技術相結合不失為大面積面部瘢痕修復重建較為有用的治療方法，值得臨床進一步推廣應用。

    6. 游離皮瓣：游離皮瓣自1972年臨床成功應用以來，對整形外科的學科發(fā)展起到了巨大的推動作用。游離皮瓣相對遠位皮瓣和管狀皮瓣而言，可減少手術次數(shù)，縮短療程，并能解決其他治療方法難以解決的疑難病例，成為不可替代的治療[27-29]。游離皮瓣修復大面積面部瘢痕，臨床常采用以旋肩胛動脈為蒂的肩胛區(qū)皮瓣及以胸背動脈為蒂的背闊肌肌皮瓣，其優(yōu)點為血管口徑粗、蒂長、解剖恒定、可供切取面積大、一般不超過8 cm寬時可直接拉攏縫合，且供區(qū)隱蔽，對患者的功能及外形影響較小。

    游離皮瓣與組織擴張相結合可增加皮瓣切取面積，供瓣區(qū)多可一期閉合。如Thoma等[30]報道將肩胛區(qū)皮瓣預先擴張后，再行吻合血管游離移植修復重建面部缺損；Angrigiani等[31]報道采用擴張的雙側背部肩胛（肩胛-肩胛旁）游離皮瓣修復5例全顏面瘢痕，鼻缺損另外采用額部皮瓣或前臂游離皮瓣進行修復，皮瓣全部成活，治療效果滿意；Sakurai等[32]報道采用擴張的單側背部游離皮瓣（28 cm×27 cm）修復1例全顏面部瘢痕，同時用此皮瓣進行鼻缺損再造，獲得滿意的治療效果。

    游離皮瓣與預構皮瓣及組織擴張相結合可形成預構擴張游離皮瓣，作為游離皮瓣進行移植，如沈祖堯等[33]將胸背動、靜脈-背闊肌肌束，移位植入側胸部皮膚下預構皮瓣，同時在該皮瓣下放置擴張器，擴張完成后形成以胸背動靜脈為血管蒂的軸型皮瓣，胸背動靜脈分別與甲狀腺上動脈及頸外靜脈吻合，修復1例頜頸部瘢痕，供區(qū)直接縫合，皮瓣成活良好。此項技術結合了血管植入預構軸型皮瓣、皮膚擴張及游離皮瓣三種技術，是皮瓣外科的新發(fā)展，其優(yōu)點是血管蒂可選擇，皮瓣薄，血供好，供區(qū)可直接閉合。

    7. 皮膚軟組織擴張術：皮膚軟組織擴張術被認為是20世紀80年代后一項極有臨床應用價值的整形外科新技術，也可以認為它是一種特殊的皮瓣，盡管此項技術費時較長，有較高的并發(fā)癥等缺點，但由于面部瘢痕局部正常組織擴張可使供區(qū)提供較大面積的擴張皮瓣，術后色澤、質(zhì)地、厚薄與面部相似，整形后的外觀美容效果好，且不會造成供區(qū)缺損，臨床應用十分廣泛，為目前手術治療的常用方法[3,34-36]。常用于面部瘢痕在其周圍或下頜、耳后、頰、頸、胸及額部等有正常皮膚可供擴張時使用。常選擇采用：（1）面部正常皮膚擴張；（2）頸部正常皮膚擴張；（3）額部正常皮膚擴張；（4）耳后正常皮膚擴張；（5）乳頭以上頸胸部正常皮膚擴張。面部瘢痕鄰近正常皮膚不足時，也可選擇遠位正常皮膚擴張如上臂、側胸等。組織擴張為供皮區(qū)或供瓣區(qū)進行預擴張，可解決皮膚組織來源不足的問題，如供皮區(qū)擴張后進行取皮、擴張隨意型皮瓣及軸型皮瓣、預制擴張皮瓣等。皮膚擴張后其應用形式有擴張后隨意型皮瓣、軸型皮瓣和游離皮瓣。

    嚴重燒傷致面部器官的部分缺損或全部缺損，用擴張后的額部皮瓣行鼻下部或全鼻再造已成為比較公認的首選方法，具有比較鮮明的優(yōu)點：（1）額部繼發(fā)創(chuàng)面可以直接縫合；（2）擴張后的額部皮瓣較薄，血運好，有利于塑形，外形效果好。若額部無條件時，擴張后的上臂及前臂皮瓣均可完成全鼻再造。耳區(qū)的擴張薄皮瓣加雕刻完善的自體肋軟骨移植行耳郭再造也可取得較好的效果。采用顳區(qū)及耳區(qū)瘢痕皮膚，形成帶血管蒂的瘢痕皮瓣對耳郭部分缺損的修復也有現(xiàn)實意義。

    8. 游離植皮：游離植皮是治療面部瘢痕、特別是全顏面瘢痕常用而有效的手段。過去多主張根據(jù)面部形態(tài)解剖分區(qū)進行分區(qū)植皮修復[37]，但有研究者報道全顏面瘢痕患者施行整張植皮，術后遠期隨訪可獲得滿意的治療效果[38]，提出整張植皮是治療全顏面瘢痕較為理想的方法。
    （1）供皮區(qū)的選擇：面部眼瞼或唇部瘢痕外翻矯正后等小面積創(chuàng)面的修復，可選擇耳后、上臂內(nèi)側、鎖骨下等部位，皮片移植后色澤改變較小。較大面積植皮可選擇側胸部、背部或進行組織擴張取皮。
    （2）瘢痕切除的范圍與深度：面部瘢痕切除，原則上應徹底切除攣縮的瘢痕組織，使眼瞼、唇部、鼻翼恢復到正常位置，但不可損傷眼輪匝肌和口輪匝肌，也不宜切除脂肪組織，以恰好切到脂肪球為度，或可在脂肪表面保留一層菲薄的瘢痕組織，利于外貌的恢復。
    （3）皮片選擇：面部游離植皮常選用厚的中厚皮片。厚的中厚皮片切取面積大、成活率高、移植后皮片顏色、質(zhì)地及功能較好。僅在小面積修復時，為使與面部小植皮區(qū)周圍的顏色接近，可選用耳后、鎖骨下或上臂內(nèi)側等部位的全厚皮片。
    （4）分區(qū)植皮：分區(qū)植皮的目的是使一部分植皮的皮片收縮穩(wěn)定后，再行另一部分植皮，如先行眼瞼和鼻部分區(qū)植皮，然后進行顴頰、上唇、下唇和頦部等部位植皮，以減少面部繼發(fā)畸形的產(chǎn)生。分區(qū)植皮的優(yōu)點是全厚、中厚皮片均可，分區(qū)輪廓清楚，可減少口周和瞼裂的環(huán)狀攣縮畸形；缺點是需多次手術，各區(qū)間拼縫瘢痕及皮片色澤不一致。
    （5）整張植皮：整張植皮適用于廣泛的面部瘢痕，一次全部切除瘢痕組織。整張植皮的優(yōu)點是一次手術，皮片的拼縫少，色澤一致；缺點是各形態(tài)單位的輪廓不明顯，術后皮片收縮，會產(chǎn)生眼瞼外翻、鼻梁下陷平坦等繼發(fā)畸形。

    三、存在的問題及展望

    燒傷后面部瘢痕攣縮畸形盡管可以通過多種方法進行有效治療，但是由于面部瘢痕常是多部位、多器官受累，在進行修復時常遇到可供選擇的局部皮膚組織匱乏，特別是大面積燒傷患者體表受傷后，現(xiàn)成的軸型皮瓣供區(qū)有限，而已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并在臨床使用的游離皮瓣，在血管蒂的長短、口徑大小、變異程度以及皮瓣部位的厚薄、質(zhì)地及顏色匹配等方面難以求全，因而其整形、修復及重建面部的難度較大。

    皮瓣預構與組織擴張相結合，把經(jīng)過選擇的血管蒂和皮瓣技術、組織擴張結合起來，預先構制成比較理想的軸型皮瓣，或形成預構擴張游離皮瓣，可使皮瓣安全轉移，并可使供區(qū)提供更大面積的皮瓣，較好地解決了皮瓣移植中供區(qū)受限的問題，為大面積面部瘢痕的治療帶來了新的思路、開辟了新的途徑。但預構皮瓣增加了手術次數(shù)，治療時間長，同時早期對感染和其他損傷的耐受性較正常皮瓣差，且基礎理論研究尚需深入如：（1）新生血管成熟需要多長時間；（2）預構皮瓣的血供由哪幾方面組成；（3）預構血管與受區(qū)血管的關系如何；（4）如何縮短預構時間；（5）組織擴張對預構的影響等。相信隨著研究的深入，各種促進血管化方法的改進，預構皮瓣與組織擴張及游離皮瓣的結合必將在理論與臨床上得到進一步發(fā)展和完善。

    因燒傷等原因而喪失面部主要器官和臉部形態(tài)的嚴重畸形患者，由于人臉面部精細的五官結構，豐富細致的表情，現(xiàn)有整形技術尚無法完美重建或再造人臉面這一復雜的人體結構，是目前醫(yī)學面臨的重大難題之一[39]。同種異體復合組織移植（composite tissue allotransplantation，CTA）或異體臉面移植是重建這類患者臉面的惟一有效手段，也是目前國際上最具挑戰(zhàn)性，最具爭議的手術之一，其焦點問題主要在于技術的可行性、免疫排斥、術后患者需要長期應用免疫抑制劑可能導致發(fā)生感染和腫瘤的機會增加、巨大的醫(yī)療費用、社會心理以及倫理等諸多方面[40-41]，必須謹慎權衡這些利弊才可決定是否手術?？梢灶A見，隨著上述諸多問題迎刃而解，嚴重毀容患者有可能從這項新技術中受益。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 宋維銘 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院）