心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）自1960年代發(fā)展以來，漸為全世界的醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同并廣泛使用。心肺復(fù)蘇術(shù)能夠廣泛推廣使用并不斷得以發(fā)展，制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、易記、易用的心肺復(fù)蘇指南具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。

    2007年美國邀請(qǐng)了29個(gè)國家的356位心肺復(fù)蘇專家，耗時(shí)3年時(shí)間，對(duì)近年來發(fā)表的有關(guān)心肺復(fù)蘇文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的、公正的評(píng)價(jià)、分析、辯論和討論后，于2010年10月份《循環(huán)》期刊發(fā)表《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》。新指南是建立在2005年心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)之上，同時(shí)做了部分的更新。下面是新指南中一些重要內(nèi)容的更新。

    一、心血管急救成人生存鏈：由原來的4個(gè)增加為5個(gè)

    1〉立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；

    2〉盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；

    3〉快速除顫；

    4〉有效的高級(jí)生命支持；

    5〉綜合的心臟驟停后治療。

    二、心肺復(fù)蘇

    1〉繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。

    2〉確認(rèn)瀕死喘息

    心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死信息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨。為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成人患者的反應(yīng)，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺復(fù)蘇的患者。應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇。應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺復(fù)蘇。所以，醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)該快速檢查呼吸，然后啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（或尤其他人員尋找），再快速檢查脈搏（不應(yīng)超過10秒）并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用AED。

    3〉取消“看、聽和感覺呼吸”

    2010新指南已取消心肺復(fù)蘇程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評(píng)估呼吸的環(huán)節(jié)。通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會(huì)進(jìn)行2次人工呼吸。

    4〉心肺復(fù)蘇程序的變化：C-A-B代替A-B-C

    《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的一處根本性的變更是建議在通氣之前開始胸外按壓，即建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，新生兒心臟驟?；径际侵舷⑿泽E停，所以保留A-B-C復(fù)蘇程序）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。

    雖然尚無人體或動(dòng)物醫(yī)療證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)先進(jìn)行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行外按壓，則存活率可提高。動(dòng)物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。

    對(duì)于心臟驟?；颊?，胸外按壓幾乎可以立即開始進(jìn)行，而確定頭部位置并實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。

    同時(shí)，原程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

    5〉胸外按壓的速率：每分鐘至少100次

    新指南認(rèn)為，非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。因?yàn)樾姆螐?fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。因此，進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。

    6〉胸外按壓幅度

    新指南建議應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。

    此外，指南建議，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。

    7〉除顫和電復(fù)律

    《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。

    A.對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。使用單相波形時(shí)2J/kg的首劑量可消除18%到50%的心室顫動(dòng)病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報(bào)告的記錄是最高使用9J/kg的劑量進(jìn)形成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。

    B.室上性快速心律失常：心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J。心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量即可。如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。

    C.室性心動(dòng)過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對(duì)于成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速的療效較好。如果對(duì)第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。

    同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動(dòng)，因?yàn)檠b置若無法檢測(cè)到QRS波就無法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性室性心動(dòng)過速或多形性心動(dòng)過速（不規(guī)則室性心動(dòng)過速）。這類心律需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。

    三、高級(jí)心血管生命支持

    1〉新的用藥方案

    A.不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉?，F(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動(dòng)或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無好處。

    B.建議使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只姆€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。

    C.為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏的一種替代治療。因?yàn)樵诎⑼衅窡o效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。

    D.兒童心臟驟停和休克期間的用藥

    2010新指南有關(guān)給予鈣劑的建議比早期版本《美國心臟協(xié)會(huì)指南》中的建議更嚴(yán)格：如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對(duì)于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。

    盡管證明使用依托咪酯可幫助嬰兒和兒童進(jìn)行氣管插管，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，不過不建議為感染性休克的兒童患者常規(guī)性地使用它。因?yàn)榇嬖跒楦腥拘孕菘说某扇撕蛢和褂靡劳羞漉タ赡苡泻Φ淖C據(jù)，所以建議避免在這類情況下常規(guī)性地使用它。依托咪酯會(huì)導(dǎo)致腎上腺抑制，而內(nèi)源性類固醇反應(yīng)對(duì)感染性休克的患者至關(guān)重要。

    2〉加強(qiáng)的心臟驟停后治療

    “心臟驟停后治療”是《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的新增部分為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥剩瑧?yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。由于在心臟驟停后往往會(huì)發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

    2005年以來，兩項(xiàng)使用同步對(duì)照組的非隨機(jī)研究以及使用歷史性對(duì)照的其他研究顯示，在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動(dòng)/心搏停止后，進(jìn)行低溫治療存在一定優(yōu)勢(shì)。程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科的程序，主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無法確定上述集束化多項(xiàng)治療的單獨(dú)療效，但通過將這些治療組合為一個(gè)整體系統(tǒng)，則可以達(dá)到提高出院存活率的目的。

    3〉低溫治療對(duì)預(yù)后的影響

    許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準(zhǔn)則，但過去制定的準(zhǔn)則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結(jié)的。近期報(bào)告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后3天的預(yù)測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)電生理研究已預(yù)測(cè)預(yù)后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見預(yù)后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過去可用于預(yù)測(cè)心臟驟停后患者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測(cè)預(yù)后不良。

    4〉在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度

    2010新指南建議，恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度（FIO2）調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對(duì)應(yīng)可能的對(duì)應(yīng)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PaO2）為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時(shí)通?？梢匀∠o予FIO2，前提是飽和度可以保持為≥94%。

    更新后的心肺復(fù)蘇方法，使得更多的非專業(yè)人員更容易掌握；無論是用醫(yī)務(wù)人員或是非專業(yè)人員，學(xué)習(xí)并掌握心肺復(fù)蘇是非常重要的。突發(fā)心臟驟?；颊叩某晒ι娴淖钪匾臎Q定因素是現(xiàn)場(chǎng)非專業(yè)施救者的緊急施救，這些人員應(yīng)當(dāng)受過相應(yīng)的培訓(xùn)而且愿意進(jìn)行這項(xiàng)援救工作。2010新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，這是我們緊急施救的重點(diǎn)，做好它，并把它與高級(jí)生命支持整合起來，認(rèn)真實(shí)施，從而獲得更高的生存質(zhì)量。