您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 介入術(shù)后雙抗時(shí)程勿“一刀切”
**總醫(yī)院心內(nèi)科 陳韻岱。關(guān)于藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療需要使用多久,12個(gè)月后是否應(yīng)該繼續(xù)使用,可以說現(xiàn)有證據(jù)相互矛盾,且多是回顧性研究,尚缺少大樣本的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù),不同研究所定義的高危人群不盡相同。
12個(gè)月仍為藥物洗脫支架置入基準(zhǔn)療程
當(dāng)前多數(shù)證據(jù)及指南推薦,藥物洗脫支架置入術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間通常為12個(gè)月。鑒于醫(yī)療費(fèi)用以及安全性的考慮,延長雙聯(lián)抗血小板療程需謹(jǐn)慎。此時(shí)需要關(guān)注越來越多的支架內(nèi)血栓形成的高危風(fēng)險(xiǎn)因素以及出血風(fēng)險(xiǎn),因此臨床醫(yī)生面對(duì)的患者是復(fù)雜的。醫(yī)生既要遵循指南,又要不斷探索和創(chuàng)新。
心臟科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床四重因素綜合判斷以選擇個(gè)體化雙聯(lián)抗血小板治療療程(圖1),而不是根據(jù)正在進(jìn)行的臨床研究結(jié)果決定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。因此,最需要的可能是首先建立統(tǒng)一的患者危險(xiǎn)分層體系,以及藥物支架分類,然后再評(píng)估需要延長或縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程。
據(jù)危險(xiǎn)分層適時(shí)調(diào)整
對(duì)于低?;颊?,如簡單病變、簡單介入操作和較高出血風(fēng)險(xiǎn)者,可僅給予常規(guī)療程治療6~12個(gè)月;對(duì)于存在較多復(fù)雜臨床因素的高危者,如存在較多冠心病危險(xiǎn)因素,在抗小板治療過程中有重復(fù)血栓事件發(fā)生,病變涉及左主干、多支、鈣化、彌漫性長病變,或急診介入術(shù)、擬采用多支架、復(fù)雜介入治療技術(shù)等存在高危血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者,則應(yīng)采取更加積極、長期的雙聯(lián)抗血小板治療1~2年,甚至更長。但是,應(yīng)提前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測,結(jié)合臨床情況和靶病變情況,綜合評(píng)估發(fā)生抗血小板藥物抵抗的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)注意識(shí)別出血高危者,進(jìn)行合理規(guī)范的個(gè)體化方案。
新技術(shù)將助力療程確定
目前,臨床已能實(shí)現(xiàn)氯吡格雷基因檢測以及血小板功能檢測。盡管美國心臟病學(xué)學(xué)院指南僅將這些檢測列為Ⅱb級(jí)推薦,但無疑這些檢測手段有助于提供更多臨床信息,有助于藥物洗脫支架置入術(shù)后患者制定和調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療療程。今后,臨床研究需重點(diǎn)回答這些檢測手段能否作為制定藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療療程的實(shí)驗(yàn)室依據(jù),指導(dǎo)患者的個(gè)體化用藥。
另外,新的影像學(xué)技術(shù)為選擇雙聯(lián)抗血小板治療療程帶來新希望,例如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可通過評(píng)價(jià)藥物洗脫支架置入術(shù)后覆蓋情況以及內(nèi)皮化程度,為確定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間提供有益信息。
需要強(qiáng)調(diào),對(duì)于抗血小板治療可能存在禁忌,近期需行有創(chuàng)手術(shù)、擇期手術(shù),需要聯(lián)用抗凝治療,依從性差的患者,裸金屬支架不應(yīng)該被遺忘。這樣有助于從源頭上避免長期雙聯(lián)抗小板治療所導(dǎo)致的不必要臨床風(fēng)險(xiǎn)。
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