1、病史簡介

　　患者女，74歲，以“反復胸悶痛12年，再發(fā)2個月”入院。

　　現(xiàn)病史：患者12年前于活動后反復出現(xiàn)胸前區(qū)胸悶痛，為鈍痛，休息后緩解，后頻率和持續(xù)時間增加，于外院行冠狀動脈（冠脈）造影后予前降支、第一對角支支架置入；5年前于后降支支架置入；2個月前因急性心肌梗死于我院行左前降支近段PTCA，置入藥物支架一枚。出院后仍有反復胸悶痛。入院當日患者胸悶不適加重，夜間不能平臥，為進一步治療來我院。自發(fā)病以來，患者精神軟，納差，睡眠可。

　　既往史：高血壓病史20年，糖尿病史10年。

　　2、相關檢查

　　體格檢查：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/80 mm Hg。雙肺呼吸音尚可，兩肺底可聞及濕啰音。心界向左擴大，心律齊，心尖區(qū)3級收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。

　　輔助檢查：

　　血脂：TG 0.93 mmol/L，TC 3.69 mmol/L，LDL 2.05 mmol/L，HDL 0.71 mmol/L，VLDL 0.93 mmol/L。

　　空腹血糖：4.53 mmol/L。

　　心肌酶譜：CK 85 U/L，CK-MB 43 U/L，TnI 1.44 ng/ml。

　　肝功能：GPT 1027 U/L，GOT 1083 U/L。

　　腎功能：Cr 101 μmo/L，BUN 13.5 mmol/L，GFR 49.26 ml/min。

　　心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。

　　超聲心動圖：缺血性心肌病表現(xiàn)（LVEDD 8.2 cm，EF 19%）。

　　冠脈造影（入院2個月前）：前降支、左回旋支和右冠病變；左前降支近段PTCA，置入支架一枚。

　　3、診療經(jīng)過

　　患者入院后完善相關檢查，診斷為：

　　1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術后：左室擴大、心功能IV級；

　　2.高血壓病

　　3級 極高危；

　　3. 2型糖尿??；

　　4.慢性腎功能不全

　　3期；

　　5.急性肝功能不全。

　　給予抗凝、抗血小板治療，穩(wěn)定斑塊；擴冠，緩解心絞痛；降低心臟負荷，改善心功能；防止感染，改善肝腎功能等藥物治療。2周后，患者癥狀緩解出院。

　　4、討論

　　該例患者為74歲老年女性，有冠心病合并糖尿病、腎功能不全。其冠狀動脈病變嚴重，雖經(jīng)規(guī)范藥物治療及多次支架置入術，仍反復發(fā)作胸悶痛，即使在相對穩(wěn)定期，癥狀亦不能緩解，最終發(fā)展為缺血性心肌病。

　　對此類患者，可進行強化抗血小板、降脂和抗凝治療；通過阻斷RAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，抗醛固酮治療以改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。同時，患者由于疾病的嚴重性和反復發(fā)作性，生活質(zhì)量極差。在此次住院期間，我們在常規(guī)應用抗心絞痛藥物的基礎上加用新型冠心病治療藥物尼可地爾，連服數(shù)天后，患者胸痛明顯緩解，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、嚴重程度的明顯改善， 且與其他冠心病治療藥物聯(lián)用未發(fā)現(xiàn)不良作用，耐受性良好。

　　隨訪近半年，癥狀和體征均維持在穩(wěn)定狀態(tài)，生活質(zhì)量明顯改善。

　　本例為冠心病難治性心絞痛、缺血性心肌病、心功能不全的老年女性患者，雖已數(shù)次接受介入治療，但病情未得到有效控制，并逐漸加重，究其原因：

　　首先，女性冠心病的發(fā)生及發(fā)展與內(nèi)源性雌激素水平的變化有關。絕經(jīng)后，雌激素水平降低，增加了女性冠心病的風險。

　　其次，本例為糖尿病患者。臨床研究顯示，與男性相比，合并糖尿病的女性冠心病患者心肌梗死的發(fā)生率顯著增加。

　　此外，女性冠心病心絞痛發(fā)作常與微血管結(jié)構(gòu)改變和冠狀動脈內(nèi)皮功能異常導致的心肌缺血相關。

　　WISE研究顯示因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，有缺血證據(jù)而接受冠脈造影的女性患者近60%不存在影響血流的冠狀動脈狹窄，提示女性更易發(fā)生小血管病變。當女性患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時，即使冠脈造影未見明顯異常，也應考慮是否存在小血管病變，加強藥物治療。

　　本例患者經(jīng)抗血小板、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、 糾正心力衰竭、調(diào)脂等藥物治療后病情得到緩解。除了我們過去常用的藥物，KATP通道開放劑尼可地爾對緩解該患者的病情發(fā)揮了重要作用。尼可地爾具有類硝酸酯特性，通過阻止細胞內(nèi)鈣離子游離，增加細胞膜對鉀離子的通透性，發(fā)揮擴張冠狀動脈血管、改善微循環(huán)、抑制冠狀動脈痙攣的作用。常規(guī)劑量不影響血壓、心律、心肌收縮力，不良作用較少。尼可地爾在緩解微血管性及頑固心絞痛方面具有獨特優(yōu)勢，可推薦作為女性冠心病患者的優(yōu)選治療藥物。

　　小問題：在沒有介入治療的條件下，我們遇到這類患者是怎么處理的？請大家分享一下經(jīng)驗。

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