氧療的指標

    按理凡存在身體缺氧都可以進行氧療，但PaO2下降到什麼程度需要進行氧療則很難確定。身體中不同組織對缺氧敏感度也不一致，實驗證明，維持細胞粒腺體內的氧代謝和高能代謝的氧分壓至少需0.7～2.0 kPa（5～10 mmHg），此時PaO2則至少需達到3.3 kPa（25 mmHg）。若Hb量和心搏量正常，人體能耐受最低限度的PaO2是2.7 kPa（20 mmHg），低於此值時腦組織細胞即不能攝取氧而死亡。一般認為PaO2降至2.7 kPa（20 mmHg）可立即危及生命；PaO2＜4.0 kPa（30 mmHg）或SaO2＜50%是生命危險的臨界限，有造成死亡的可能；PaO2＞4.0 kPa（30 mmHg）時，大部分組織還可能維持適當?shù)墓δ埽籔aO2＞6.7 kPa（50 mmHg）或SaO2＞75%是最低安全限度。缺氧時透過氧療若能將PaO2改正到8.0～8.7 kPa（60～65 mmHg）則最為理想。

    一、氧療的適應癥

    1. 通氣不足：任何原因造成通氣不足所致的缺氧（常伴CO2瀦留），均適宜氧療，但給氧并不能代替病因治療。對呼吸中樞抑制者，除給氧外，應加用呼吸興奮劑，必要時采用輔助通氣，以提高通氣量；對阻塞性通氣不足者，首先必須消除呼吸道的梗阻，如解除支氣管痙攣、促進排痰、清除異物等，否則氧療效果不佳。必要時可行氣管插管或氣管切開。

    2. 通氣／血流（V/Q）比值失調：正常人V/Q比為0.8，V/Q失調可能是血流灌注正常而肺臟通氣不足（V/Q＜0.8），或通氣正常而血液灌流不足或中斷（如肺梗塞，V/Q＞0.8），二者均可引起Hb氧合不足（功能分流），出現(xiàn)低氧血癥。增加吸入氣的氧濃度使肺泡氣氧濃度增高，可改善通氣不足引起的V/Q失調和增加氧的擴散，高濃度給氧效果更佳，但伴有明顯CO2瀦留及呼吸調節(jié)異常者，高濃度給氧可造成呼吸抑制，不僅缺氧不能改善，且可使CO2瀦留加重。

    3. 擴散障礙：氧從肺泡擴散入血，必須通過肺泡–毛細血管膜，包括肺泡上皮、基底膜、間質及肺泡毛細血管內皮。肺泡膜增厚、肺組織水腫或毛細血管壁增厚以及氣體擴散面積減少均可使擴散功能下降，出現(xiàn)缺氧。凡有肺泡毛細血管膜增厚產(chǎn)生低氧血癥的肺部疾病，通稱『肺泡毛細血管阻滯癥候群』，常見於肺間質纖維化、肺水腫，此類患者，吸入純氧可取得良好效果。由于CO2擴散能力強，擴散障礙多以缺氧為主，CO2常無明顯瀦留。

    4. 右向左分流：此類缺氧是由部分於靜脈血未經(jīng)肺氧合作用，直接進入左心或動脈系統(tǒng)，見於先天性心臟病、動靜脈瘺（解剖分流）或肺不張（功能分流）。吸入純氧或進行高壓氧療，使血液溶解氧量增加，可改善此類缺氧。

    5. 心力衰竭、心肌梗塞、腦缺血、末梢循環(huán)衰竭：此類患者對缺氧耐受性差，PaO2降至6.7 kPa（50 mmHg）時，即可危及生命；PaO2達到8.0 kPa（60 mmHg）時仍可誘發(fā)心律失常及心搏出量下降。因此，對此類患者，只要PaO2降至9.3 kPa（70 mmHg），即應給予氧療。

    二、缺氧程度的判斷及給氧指標

    1. 輕度低氧血癥：無發(fā)紺，SaO2在80%以上，PaO2在6.7 kPa（50 mmHg）以上，PaCO2低於6.7kPa（50mmHg），一般不需氧療。心、腦疾病患者，末梢循環(huán)衰竭者，或預計低氧血癥可能惡化時，氧療可能有意義，可酌情給予。此類患者無CO2麻痹，無需依賴低氧驅動呼吸，氧療不會造成呼吸抑制。

    2. 中度低氧血癥：發(fā)紺明顯，SaO260%～80%，PaO24.0～6.7kPa（30～50mmHg），氧療可減輕低氧血癥及改善癥狀，若PaCO2＞7.3 kPa（55 mmHg），給氧不當可能引起呼吸抑制，給氧濃度應控制在24%～28%。

    3. 嚴重低氧血癥：嚴重發(fā)紺，SaO2＜60%，PaO2＜4.0 kPa（30 mmHg），應立即進行氧療，此類患者常因通氣過低而伴有嚴重CO2瀦留和中樞CO2麻痹，開始時應采取低濃度給氧，氧濃度控制在24%，以後逐漸提高濃度。如無CO2瀦留，可高濃度給氧。

    三、氧療的種類

    1. 控制性氧療：指吸入氧濃度控制在24%～35%，主要用於呼吸調節(jié)異常的缺氧伴有CO2瀦留的患者，如慢性阻塞性肺疾病者，防止高濃度給氧造成呼吸抑制，因為嚴重CO2瀦留者，呼吸中樞對CO2刺激已不敏感，呼吸維持依賴於缺氧刺激，高濃度給氧消除了低氧呼吸的驅動作用。

    嚴重缺氧時，PaO2和SaO2的關系處於氧離曲線的陡直部，只要PaO2稍微增加，SaO2即顯著上升。研究證明，健康人吸入氧濃度增加2%，PaO2可提高2.0 kPa（15 mmHg），但有肺部病變的患者，可能需要吸入氧濃度增加4%或更高一些才能達此目的。如某患者PaO2為4.0 kPa（30 mmHg），透過控制性給氧，將吸氧濃度由21%提高到25%，PaO2即可由4.0 kPa（30 mmHg）增至6.0 kPa（45 mmHg），SaO2由57%增至80%，身體即可脫離缺氧的危險界限；已證實，吸入氧濃度增加7%（由21%增至28%），PaCO2升高不會超過2.7 kPa（20 mmHg），低濃度控制性給氧既可緩解缺氧對身體的損害，又能避免因失去低氧呼吸驅動作用產(chǎn)生的呼吸抑制，對嚴重缺氧伴CO2瀦留患者有益。

    具體方法是給氧濃度先從24%開始，觀察PaCO2上升不超過0.7～2.0kPa（5～10mmHg），患者能喚醒及咳嗽，則氧濃度可提高至28%；如PaCO2增高不超過2.7kPa（20mmHg），病情穩(wěn)定，提示氧濃度恰當，給氧1～2d後，若PaCO2＜6.7kPa（50mmHg），即可增加氧濃度至35%，使PaO2上升至生理需要界限9.3kPa（70mmHg）以上。

    2. 非控制性氧療：指給氧濃度無需嚴格控制，可根據(jù)病情需要調節(jié)給氧濃度，以解除低氧血癥，氧濃度可達40%～60%，適用於缺氧而無CO2瀦留者。

    3. 高濃度給氧：指給氧濃度超過60%，適用於V/Q失調、右向左分流、急性呼吸循環(huán)驟停、CO中毒等嚴重缺氧，而無（或輕度）CO2瀦留者。

    4. 間歇給氧：以往常用，目前已淘汰，因能抑制呼吸，造成CO2瀦留。理由是當吸氧時，雖能提高PaO2，但削弱了缺氧對呼吸的刺激，降低通氣量，加重CO2瀦留。當中斷吸氧改吸空氣時，氧濃度降低，大量CO2排至肺泡內，使肺泡氧分壓迅速下降，缺氧進一步加重。此法目前僅用於呼吸衰竭緩解後的恢復期患者，每日間斷吸入氧氣改善氧氣供應。

    5. 高壓氧療法

    四、給氧方法

    （一）鼻導管或鼻塞給氧法

    該法是用軟導管從鼻腔插至咽軟齶水準，或用塑膠鼻塞置於一側鼻前庭給氧。此法簡便實用、舒適，臨床最常用。氧流量一般不超過6 L/min，給氧濃度50%以下。流量過大對鼻黏膜產(chǎn)生刺激，患者常法忍受，為減少氣流沖擊，導管遠端側壁可旁開多個小孔，以分散氣流。鼻塞法較導管法能減少氣流對黏膜刺激，此法缺點是吸氧濃度不穩(wěn)定，易受潮氣量大小及呼吸頻率的影響，如潮氣量大、頻率慢，則吸入氧濃度高，反之則低，張口呼吸亦可使氧濃度下降。鼻導管（或鼻塞）吸入氧濃度大致估計為：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。目前有用雙側鼻孔插管給氧法。

    （二）面罩給氧法

    該法是用膠質口鼻罩給氧，氧濃度固定，比導管給氧舒服，但死角大、耗氧量多。常用面罩有如下幾種。

    1. 簡單面罩：一側注入氧氣，呼氣則從面罩的四周逸出。為消除面罩死角所產(chǎn)生的重復呼吸，氣流量不宜小於4L/min，如要求氧濃度達40%～50%，氧流量需每分鐘12～15L。

    2. Venturi面罩：這是一種能控制氧濃度的面罩，其原理系利用高速氧射流產(chǎn)生負壓，吸引空氣以稀釋氧，調節(jié)空氣進口，即可控制供氧濃度在24%～40%（如24%、28%、35%、40%），而不受呼吸頻率和潮氣量變化的影響。

    3. 部分重復呼吸面罩：包括面罩和呼吸囊兩部分，口罩與氧袋間無活瓣，呼氣時部分氣體進入袋內，故吸入氣保持一定量CO2。重復呼吸量決定於氧流量的大小和呼吸囊的容積。

    4. 非重復呼吸面罩：即活瓣面罩。配有一個可擴張的氧氣袋，呼氣時袋內儲以100%氧氣，吸氣時通過單向活瓣使袋內氧氣被吸入，故吸入為純氧?？諝饧訅旱母邏貉跖搩仁褂玫木褪歉牧嫉倪@種面罩

    圖3-2 非重復吸氧面罩圖

    （三）氧帳

    在氧帳中可控制溫度、濕度、氧濃度，并能將空氣過濾消毒，但由于設備較復雜、價格貴，且護理較困難，臨床較少應用。近有人采用頭帳，結構簡單，使用方便，附有射流氧稀釋裝置，可控制氧濃度，較面罩舒適，但耗氧量較大，適用於新生兒或大面積燒傷患者供氧。

    （四）呼吸器供氧

    采用經(jīng)口或鼻氣管插管或氣管切開，連接呼吸器給氧，常用於嚴重呼吸衰竭的搶救，既可改正缺氧，又能排出瀦留的CO2。由于采用機械通氣，給氧濃度不受限制。氧濃度可根據(jù)病情隨意調節(jié)（從21%到100%）。近些年來采用無創(chuàng)性口鼻面罩呼吸器正壓通氣給氧，使PaO2提高，改善缺氧，而將PaCO2保持在可以耐受的水準（＜65 mmHg），對身體無害，在呼吸衰竭搶救中，已被普遍應用。

    五、氧療注意事項

    1. 加溫、加濕：氧氣是一種乾燥氣體，直接吸入呼吸道，可致呼吸道黏膜乾燥和分泌物黏稠，不易咳出，并損害纖毛運動。因此，鼻導管給氧時，應通過加濕瓶加濕；氣管切開或氣管插管者，應定期滴入液體以濕潤氣道。除加濕外，吸入氣體應加溫（至37℃），以減少對呼吸道的刺激。

    2.   加強監(jiān)護：吸氧時必須進行監(jiān)護，注意吸氧後患者的反應。若吸氧後病情改善，意識好轉，呼吸幅度加大，頻率減慢，呼吸困難好轉，心律減慢10次/分鐘以上，證明氧療有效；反之，吸氧後呼吸幅度減小、微弱，意識模糊、嗜睡或昏迷加重，證明病情惡化，氧療不當，最好立即作血液分析，以明確診斷，并應檢查有無導管阻塞或氧量過大、濃度過高等原因引起呼吸抑制，并采取相應措施。

    3. 停止吸氧指標：氧療後病情穩(wěn)定，缺氧及CO2瀦留改善，心律較前減慢，呼吸較前平穩(wěn)，呼吸空氣30分鐘後PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜50 mmHg，即可停止氧療。停氧前先減少氧流量，如病情平穩(wěn)，再行逐步撤除。

    4. 注意安全：氧氣系助燃物質，使用時必須遠離火種，防止燃燒事故。

    六、氧療的副作用及處理

    1. 呼吸抑制：缺氧伴嚴重CO2瀦留者給予高濃度氧療時可能發(fā)生呼吸抑制，這是由于高濃度氧療消除了低氧對呼吸的驅動作用，應立即降低氧濃度，使用呼吸興奮劑，必要時采用機械輔助呼吸。

    2. 氧中毒：請參閱臨床部分。