一、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》（JACC 2003,42卷，1493-1531頁）和《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。

    1.病史：陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。

    2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心律常在160–250次/分之間，心律絕對規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心律減慢。

    3.心電圖檢查。
    （1）快而規(guī)則的QRS波群。
    （2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。
    （3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。
    （4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時，則QRS波寬大畸形。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》（JACC 2003,42卷，1493-1531頁）和《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。

    1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。
    2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。
    3.刺激迷走神經(jīng)。
    4.藥物治療或直流電復(fù)律。
    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼。
    2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動過速。
    3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確陣發(fā)性室上性心動過速的診斷。

    2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。
    （1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。
    （2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。
    （3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。

    3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：
    （1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。
    （2）無心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。
    （3）反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。
    （4）年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。

    （七）住院后1-2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖
    （2）胸部正側(cè)位片
    （3）心臟彩超
    （4）血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
    （1）血氣分析
    （2）凝血功能
    （3）柯薩奇病毒抗原或抗體等。

    （八）選擇用藥。

    （1）普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注，無效者可于20min后重復(fù)1–2次。累計劑量不超過5mg/kg。對有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用，嚴(yán)重者禁用，對新生兒及小嬰兒慎用。
    （2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2（飽和量為0.03–0.04mg/kg），余量分2次，1次/4–6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。
    （3）三磷酸腺苷（ATP）：常用劑量0.2–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。
    （4）胺碘酮：為長效抗心律失常藥物，在靜脈注射治療PSVT時，負(fù)荷量5mg/（kg·次），30–60min緩注；然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/（kg·min）。
    （5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑，對房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效，0.1–0.2mg/（kg·次），<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用，年長兒可選用，<1歲嬰兒禁用。

    慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見，常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大，聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。

    （九）復(fù)查的檢查項目。

    1.必需的復(fù)查項目：心電圖。
    2.根據(jù)病情需要復(fù)查血氣、電解質(zhì)等。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。
    2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動力學(xué)。

    （十一）變異及原因分析。

    患兒入院時已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。

    二、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）

    患者姓名：         性別：     年齡：       病例號：

    住院日期：   年   月   日 出院日期：   年   月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日6–10天

    發(fā)病時間：   年   月   日   時   分 到達(dá)急診時間：   年   月   日   時   分

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