一、CP的病因
    CP的病因較多,且存在地區(qū)差異。1. 常見病因:酗酒與CP關(guān)系密切。資料表明我國與西方國家不同,膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。2.  其他病因:高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常(如胰腺分裂癥、囊性纖維化等) 、甲狀旁腺功能亢進等。有10% ～30%的CP病因不能明確,稱特發(fā)性CP。

    二、CP的診斷
    1. 臨床表現(xiàn):臨床癥狀仍是診斷CP的重要依據(jù),輕度CP無明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度CP。臨床表現(xiàn)包括:(1) 腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是CP的主要臨床癥狀,初為間歇性,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性,多位于上腹部,可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。( 2)消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。( 3)并發(fā)癥可有糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。

    2. 體征:可有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段,可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙導(dǎo)致消瘦,亦可出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)的體征。

    3. 影像診斷: (1) 腹部X線片可有胰腺鈣化。( 2) 腹部B超:根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為CP的初篩檢查,但診斷的敏感性不高。(3) 超聲內(nèi)鏡( EUS) :對CP的診斷優(yōu)于腹部B超,診斷敏感性達(dá)80%。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實質(zhì)回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)則擴張及分支胰管擴張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。(4) CT/MR I檢查: CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MR I對CP的診斷價值與CT相似,但對鈣化和結(jié)石遜于CT。( 5) 胰膽管影像學(xué)檢查:是診斷CP的重要依據(jù)。輕度CP:胰管側(cè)支擴張/阻塞(超過3個) ,主胰管正常;中度CP:主胰管狹窄及擴張;重度CP:主胰管阻塞,狹窄,鈣化,有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)( ERCP)和磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP) 。

    4. 實驗室檢查:  (1)急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗可反應(yīng)胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA1929增高,但升高幅度一般較小,如明顯升高,應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。 (2) 胰腺外分泌功能試驗。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷CP的重要依據(jù),但目前國內(nèi)外開展的各種試驗敏感性較差,僅在中、重度CP才有變化,因而臨床價值有限,僅有胰腺外分泌功能改變,不能診斷為CP。有條件的單位應(yīng)盡可能開展此項工作并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。

    5. 病理變化: CP的病理改變:早期可見散在的灶狀脂肪壞死,小葉及導(dǎo)管周圍纖維化,胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進展期,胰管可有狹窄、擴張改變,主胰管內(nèi)可見嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導(dǎo)管上皮萎縮、化生乃至消失,并可見大小不等的囊腫形成,甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展,可累及小葉周圍并將實質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀,而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至?xí)兴黾?偶爾會見到殘留導(dǎo)管細(xì)胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時的胰島細(xì)胞樣組織,類似于肝硬化時假小葉的形成。晚期,病變累及胰腺內(nèi)分泌組織,導(dǎo)致大部內(nèi)分泌細(xì)胞減少,少數(shù)細(xì)胞如A細(xì)胞和PP細(xì)胞相對增生,隨著病變的進一步發(fā)展,多數(shù)胰島消失,少數(shù)病例胰島細(xì)胞顯著增生,呈條索狀和叢狀。胰腺標(biāo)本的獲取:手術(shù)活檢是最理想的標(biāo)本,但通常難以獲得;經(jīng)超聲(腹部、EUS)或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢是最常用的方法。

    三、CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上,建議將下述4項作為CP的主要診斷依據(jù):  (1) 典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀) ;(2) 病理學(xué)檢查; (3) 影像學(xué)上有CP的胰膽改變征象; (4) 實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。第1項為診斷所必須,第2項陽性可確診, 1 + 3可基本確診, 1 + 4為疑似病人。

    四、CP診斷流程：
    1. 詳細(xì)詢問病史:包括家族史、既往病史、酒精攝入量等,盡可能明確其病因。
    2. 診斷流程如圖1所示:對有典型癥狀的病人,應(yīng)盡可能作胰腺(或胰管)的影像和外分泌功能檢查,力求達(dá)到基本確診水平。對疑似病人應(yīng)做影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查陰性中華內(nèi)科雜志 2005年 8月第 44卷第 8期 　Chin J InternMed, August 2005, Vol 44, No. 8 ·637·? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.的病人,有條件的單位可做病理檢查。

    五、CP處理原則：
    CP以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點,如病因明確,應(yīng)進行病因治療。
    1. 一般治療: CP患者須絕對戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入。必要時可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對長期脂肪瀉病人,應(yīng)注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸,適當(dāng)補充各種微量元素。

    2. 內(nèi)科治療: ( 1)急性發(fā)作期的治療:臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似,其治療亦與急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外分泌功能不全的治療: ①對于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉,主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中,應(yīng)選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊,低活性的胰酶制劑對治療胰腺外分泌功能不全無效。保持胰酶活性的最佳pH值應(yīng)> 610 (當(dāng)pH < 410時,脂肪酶等活性會失活) 。故在服用胰酶同時可給予質(zhì)子泵抑制劑、H2 受體拮抗劑等抑酸藥,以增強胰酶制劑的療效,并加強止痛效果。②患者應(yīng)限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食,脂肪攝入量限制在總熱量的20%～50%以下,一般不超過50～75 g/d。嚴(yán)重脂肪瀉患者可靜脈給予中長鏈三酰甘油。( 3)伴糖尿病的患者,按糖尿病處理原則處理。( 4)疼痛的治療: ①一般治療:對輕癥患者,大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時緩解。②止痛藥物:使用抗膽堿能藥物對輕者可能達(dá)到止痛效果。疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。③抑制胰酶分泌:胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長抑素及其類似物, H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對減輕腹痛有一定療效。④抗氧化劑:對于酒精性CP患者,應(yīng)用抗氧化劑(如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸)后可緩解疼痛。⑤對于頑固劇烈疼痛,藥物治療無效者,可在CT、EUS誘導(dǎo)下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對并有胰管狹窄、胰管結(jié)石者可在內(nèi)鏡下作相應(yīng)治療。⑥如上述方法無效時,應(yīng)考慮手術(shù)治療。

    3. 內(nèi)鏡治療: CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓,緩解胰性疼痛、提高生活質(zhì)量。有胰管結(jié)石者,可切開取石;并發(fā)胰腺假性囊腫者可作內(nèi)鏡下的引流術(shù)或置入胰管支架。

    4. 外科治療:手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。( 1)急診手術(shù)適應(yīng)癥:假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時,如感染、破裂及出血。(2)擇期手術(shù)適應(yīng)癥: ①頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者; ②并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石者內(nèi)鏡治療無效或不能實施內(nèi)鏡治療者; ③伴有可手術(shù)治療的膽道疾病,如結(jié)石、膽管狹窄; ④CP引起難以消退的阻塞性黃疸; ⑤不能排除胰腺癌者。手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對病因的有關(guān)手術(shù)等。

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