高血壓性腦出血新進(jìn)展 內(nèi)容預(yù)覽： 

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《高血壓性腦出血新進(jìn)展》內(nèi)容簡(jiǎn)介：

自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH） ，是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對(duì)于ICH 的干預(yù)和手術(shù)的目標(biāo)和成功率知之甚少 ，最近的研究證實(shí)：少量顱內(nèi)出血的患者通過(guò)有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長(zhǎng)期生存；從而提示有效地醫(yī)學(xué)干預(yù)可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒(méi)有特異性的治療方法；確實(shí)，就如下文所提到的，綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)確實(shí)對(duì)ICH 的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對(duì)于ICH 預(yù)后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據(jù)的決策框架。

ICH的急診診斷和評(píng)估及病因:ICH 是一種急癥，ICH 的快速診斷和評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)镮CH 發(fā)生后在最初幾小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展非常常見(jiàn)；院前急診醫(yī)療評(píng)估與急診室評(píng)估對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）將下降超過(guò)2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，15% 的患者GCS 下降超過(guò)2分；從而早期神經(jīng)功能進(jìn)一步減退和較差的長(zhǎng)期預(yù)后的比率降低了強(qiáng)力醫(yī)學(xué)干預(yù)的必要性。

院前急救的首要目的即是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH 條件的醫(yī)療單位（見(jiàn)急診室管理部分），其次，院前急救人員還應(yīng)了解發(fā)病時(shí)間（或患者最近被發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間）和病史、用藥情況，院前急救人員應(yīng)預(yù)先通知急診室即將到來(lái)的可能的中風(fēng)患者，從而使得急診室可以啟動(dòng)急救通道和咨詢服務(wù)；該預(yù)先通知已被證實(shí)可以有效縮短從入院至CT掃描的時(shí)間。

急診室管理:每一個(gè)急診室都需要做好治療ICH患者的準(zhǔn)備或者具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至專門(mén)的診療中心的預(yù)案，這一點(diǎn)極端重要；診治ICH 必須的資源包括：神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)的協(xié)作，關(guān)鍵的診療條件如訓(xùn)練有素的護(hù)士和醫(yī)生；在急診室，面對(duì)ICH患者，醫(yī)生、護(hù)士的工作應(yīng)平行開(kāi)展，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施應(yīng)該以最快的速度實(shí)施，并同時(shí)進(jìn)行有效地病情評(píng)估，在急診室應(yīng)該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。對(duì)于ICH 患者而言，急診室還應(yīng)包括可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP 監(jiān)測(cè)和處理的神經(jīng)外科介入醫(yī)生，血壓管理，插管技術(shù)，調(diào)整凝血功能。盡管很多醫(yī)療單位已經(jīng)開(kāi)辟了診治缺血性中風(fēng)的通道，很少有單位設(shè)定ICH 的診治流程，而事實(shí)上ICH診療通道的設(shè)立可以為重危ICH患者提供更有效地、標(biāo)準(zhǔn)化的整體治療。

神經(jīng)影像學(xué):突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實(shí)，但是，單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風(fēng)是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓 ≥220mmHg，嚴(yán)重頭痛，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重均提示ICH，雖然這些均無(wú)特異性。
因此神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的，CT和MRI都是很好的選擇，CT 和MRI梯度回波T2加權(quán)像對(duì)識(shí)別急性出血都很敏感，而MRI 梯度回波T2加權(quán)像對(duì)識(shí)別早期出血更有價(jià)值。但是時(shí)間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性、可能在大多數(shù)情況下使得急診MRI無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

神經(jīng)影像學(xué):ICH 發(fā)生后的早期進(jìn)展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時(shí)內(nèi)仍有顱內(nèi)活動(dòng)性出血；因此，從癥狀發(fā)生到初次影像學(xué)檢查的時(shí)間越短，后續(xù)的影像學(xué)檢查越有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大；研究證明：在 ICH 發(fā)生后3 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現(xiàn)28%到38% 的患者血腫擴(kuò)大超過(guò)1/3 ；血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者是目前研究的熱點(diǎn)；CT血管造影和增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)；MRI和CT血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因、包括動(dòng)靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管血管造影；下述情況提示存在顱內(nèi)出血為繼發(fā)性：1.臨床證據(jù)：以頭痛為前驅(qū)癥狀，神經(jīng)病學(xué)上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學(xué)證據(jù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫以及其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮MR或CT靜脈造影。

2010 ICH 指南:總的來(lái)說(shuō)，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預(yù)，血腫擴(kuò)大和病情進(jìn)展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)非常常見(jiàn)。

指南建議：
1.快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH。（Ⅰ，A）
2.行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）。

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