一、胰腺假性囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為胰腺假性囊腫（ICD-10：K86.3）

    行胰腺假性囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.主要癥狀：胰腺外傷或急性胰腺炎后出現(xiàn)上腹痛痛、食欲不振、腹脹、消化不良等，合并感染時可有發(fā)熱。
    2.體征：上腹部囊性感腫物，光滑，不移動，合并感染時可有觸痛。
    3.影像學(xué)檢查：B超、胰腺CT或MRI可見胰腺囊腫。
    4.實驗室檢查：多無特異性表現(xiàn)，合并感染時可有白細(xì)胞增高；囊腫穿刺液可有淀粉酶增高；腫瘤標(biāo)志物陰性。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.囊腫內(nèi)引流手術(shù)適用于：
    （1）6周以上成熟囊腫，直徑＞6cm；
    （2）合并胰管狹窄和部分?jǐn)U張；
    （3）合并壓迫癥狀（膽道或胃、十二指腸梗阻）；
    （4）其他方法治療后復(fù)發(fā)者（如外引流或置管引流者）；
    （5）外引流術(shù)后竇道形成，經(jīng)久不愈者。

    2.囊腫切除術(shù)（胰體尾切除或胰十二指腸切除）適用于：
    （1）慢性胰腺炎后囊腫伴疼痛；
    （2）多發(fā)性囊腫；
    （3）假性動脈瘤致消化道大出血；
    （4）與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者。

    3.囊腫外引流術(shù)僅用于：
    （1）感染性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流失??；
    （2）囊腫破裂；
    （3）準(zhǔn)備行囊腫內(nèi)引流術(shù)的病例術(shù)中證實囊壁未成熟。

    （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）心電圖、胸片正側(cè)位。

    2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：
    （1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
    （2）肝膽胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
    4.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

    （八）手術(shù)日為入院第3-4天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：胰腺假性囊腫切除術(shù)；內(nèi)引流手術(shù)（胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)、胰腺假性囊腫-十二指腸吻合術(shù)）；胰腺假性囊腫外引流術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：無。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。
    5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血量決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶。
    2.根據(jù)患者病情，可以考慮行腹部B超、CT檢查。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。
    4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    5.康復(fù)情況：監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    6.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
    2.不需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥如腸漏、胰瘺等。

    （十一）變異及原因分析。

    1.胰腺假性囊腫發(fā)生不足6個月、囊壁薄、有縮小趨勢，尚未符合手術(shù)治療指征者。
    2.可行經(jīng)皮穿刺置管引流者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。
    3.可行經(jīng)乳頭內(nèi)鏡引流、經(jīng)胃腸壁內(nèi)鏡引流術(shù)者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。
    4.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    5.患者方面其他因素。
    6.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

    二、胰腺假性囊腫臨床路徑單

    適用對象：第一診斷為胰腺假性囊腫ICD-10：K86.3

    行囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)或囊腫外引流術(shù)（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天

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