一、細菌性肝膿腫臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.癥狀：起病急，主要是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，體溫?？筛哌_39-40度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。
    2.體征：有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛。
    3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高，明顯核左移；有時可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有時可明確病原菌種類。
    4.影像學檢查：B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強機體抵抗能力。
    2.全身使用抗菌藥物。
    3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：適用于單個膿腫。在B超引導下行穿刺。
    4.切開引流術：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。

    （四）標準住院日為 8-14天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術前準備2-4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）消化系統(tǒng)腫瘤標志物；
    （4）心電圖、胸部X線平片；
    （5）肝膽彩超、CT或MRI及術前定位。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、血氣分析、超聲心動圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測等。

    （七）抗菌藥物的選擇與使用時機。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

    1.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。
    2.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。

    （八）手術日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。
    2.手術方式：肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術。
    3.手術內(nèi)置物：無。
    4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術后鎮(zhèn)痛（視情況）。
    5.輸血：根據(jù)術中出血情況而定。
    6.病理： 術后標本送病理行石蠟切片（必要時術中行冰凍病理檢查）；?。ㄑ装Y）腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。

    （九）術后住院恢復 5-9天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。
    2.術后用藥：支持治療用藥。
    3.術后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3-6天。
    4.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。
    5.術后飲食指導。

    （十）出院標準。

    1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
    2.常規(guī)化驗指標無明顯異常。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    4.傷口無感染征象，也可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。
    2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。
    3.術中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進入相應路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。

    二、細菌性肝膿腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為細菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：     年  月  日     出院日期：     年  月  日   標準住院日：8-14天

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