一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）

    行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。
    2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy's征（+）；
    3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。
    4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    行開腹膽囊切除術(shù)。

    （四）標準住院日為≤7天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.0膽囊結(jié)石合并膽囊炎。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線平片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。

    （七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

    3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

    （八）手術(shù)日為入院≤3天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：切除標本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
    4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

    （十）出院標準。

    1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。
    2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進半流食。
    3.實驗室檢查基本正常。
    4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。
    2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。
    3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入相應(yīng)路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

    二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）

    行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）

    患者姓名：       性別：    年齡：    門診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標準住院日：≤7天

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