一般情況：患者，女，58歲。

    病史：患者于入院前14年，因口干、多飲在外地醫(yī)院檢測空腹血糖13.8mmol/I。，診斷為2型糖尿?。═2DM）。先后予二甲雙胍、格列苯脲等降糖治療。
    入院前3年，患者因血糖控制不佳，遂改為精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液治療，20d后，出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅，散在多個大小不等的圓形紅色皮疹，高出皮膚表面，周圍無充血水腫，同時伴瘙癢不適，無心慌氣短、呼吸困難。先后改用門冬胰島素30注射液等治療，仍有上述表現(xiàn)，并且在上肢以及背部等非注射部位反復(fù)出現(xiàn)大小不等風(fēng)團(tuán)，空腹血糖波動于16mmol/L左右。
    入院前1個月改為皮下注射甘精胰島素24U/d，聯(lián)合格列美脲4mg，每日1次，羅格列酮4mg，每日1次，二甲雙胍850mg，每日2次。本次因門診復(fù)查空腹血糖20mmol/L，注射部位和全身瘙癢收入我科。

    查體：T 36.8。C，P 80/min，R 16/min，BP 160/100mmHg。發(fā)育正常，肥胖體型，神清語晰，查體合作。雙上臂外側(cè)、腹部、背部胰島素注射與非注射部位可見數(shù)個硬幣大小的紅斑硬結(jié)，高出皮膚，無壓痛，紅斑為水腫性，壓之不褪色，界限清楚，雙側(cè)上下肢以及軀體部皮膚可見多處抓痕皮損，部分皮損結(jié)痂。臍下腹部可捫及大小不等的皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動好。

    輔助檢查：隨機(jī)血糖18.4mmol/I。，尿蛋白1+，尿糖2+，酮體±，HbA。C 9.9%。GAD和IAA均陰性。肝腎功能正常。

    入院診斷：
    2型糖尿病，糖尿病腎病，胰島素過敏反應(yīng)。

    治療經(jīng)過：
    入院后處理方案：
    （1）停用甘精胰島素
    （2）繼續(xù)使用格列美脲4mg，每日1次，羅格列酮4mg，每日1次，二甲雙胍850mg，每日2次，加用阿卡波糖50mg，每日3次；
    （3）氯雷他定10mg，每日1次。
    檢測指血糖空腹在13～16mmol/L，三餐后在12～19mmol/L波動。
    入院5d后局部皮疹和硬結(jié)消退；查OGTT+胰島素釋放試驗(yàn)，血糖在0、30、60、120min分別為12.9、21.0、24.8、25.5mmol/L，對應(yīng)胰島素分別為7.51、33.35、97.64、57.64mU/L。
    入院第6天開始胰島素泵脫敏治療，門冬胰島素開始劑量為0.05u/h，以后每天劑量加倍。
    脫敏治療第5天，門冬胰島素0.8U/h，空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后波動于11～13mmol/L，皮下置管處以及周身未再出現(xiàn)皮疹與硬結(jié)。
    由于患者要求出院，脫敏治療第6天停用胰島素泵，改為睡前甘精胰島素16U皮下注射，觀察1d后未出現(xiàn)注射部位皮疹與硬結(jié)，次晨空腹血糖7.5mmol/L，同意出院隨訪。
    患者出院后2周停用氯雷他定，皮下未出現(xiàn)硬結(jié)與全身風(fēng)團(tuán)，僅注射局部皮膚發(fā)紅，一般24h能夠自行消退，空腹血糖波動于5.0～7.6mmol/L。
    6個月后復(fù)查HbAlc 6.9%。

    病例討論：

    國外研究報道重組人胰島素過敏反應(yīng)的發(fā)生率不足1%，而對胰島素類似物過敏者更少見。國外有報道采用胰島素泵脫敏治療胰島素過敏的成功案例。筆者對最近收治的1例對多種胰島索制劑和胰島素類似物過敏的患者進(jìn)行了胰島素泵脫敏治療。

    胰島素過敏是由IgE介導(dǎo)的局部或全身速發(fā)型、遲發(fā)型超敏反應(yīng)，不同患者的過敏反應(yīng)程度不一，從一般不適到威脅生命均有可能。根據(jù)癥狀表現(xiàn)不同，胰島素過敏可分為局部過敏反應(yīng)和全身過敏反應(yīng)兩種。局部過敏表現(xiàn)為皮膚瘙癢，起紅斑、硬結(jié)；全身過敏可出現(xiàn)蕁麻疹、浮腫、麻木、瘙癢、呼吸困難、溶血性貧血，甚至出現(xiàn)過敏性休克危及生命。本例患者既有局部皮疹反應(yīng)，又有全身反應(yīng)如瘙癢、風(fēng)團(tuán)產(chǎn)生。

    引起胰島素過敏的原因主要包括：胰島素制劑中包含的雜質(zhì)、某些添加成分（如鋅、魚精蛋白）及胰島素分子本身等。隨著生產(chǎn)工藝的提高，由制劑中雜質(zhì)成分引起的過敏反應(yīng)已經(jīng)非常少見。對于人胰島素過敏的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為胰島素制劑是六聚體，在注射局部可能發(fā)生聚合物形成大分子而產(chǎn)生免疫原性，促進(jìn)抗體生成而發(fā)生過敏。但是外源性胰島素誘導(dǎo)的抗體與自身胰島素抗體有區(qū)別，臨床常用的檢測胰島素自身抗體的試劑盒并不能敏感地檢測到外源性胰島素所誘導(dǎo)的抗體，正如本例患者，雖然存在胰島素過敏，但是并沒有檢測到胰島素抗體。此外，胰島素過敏可能與患者的過敏體質(zhì)有關(guān)，這類患者通常伴有其他藥物及食物過敏史。也有學(xué)者認(rèn)為遺傳因素也參與了胰島素過敏的形成，胰島素過敏受基因調(diào)控，與HLA—DR4強(qiáng)相關(guān)，與LADR2、3弱相關(guān)。目前，關(guān)于胰島素類似物過敏發(fā)生的確切機(jī)制尚不十分清楚。

    目前胰島素過敏的治療主要有以下幾方面：
    （1）加用抗組胺藥物，大部分患者的癥狀可以緩解；
    （2）將動物胰島素改為人胰島素；
    （3）在監(jiān)護(hù)條件下行重組人胰島素脫敏治療；
    （4）使用胰島素泵持續(xù)從小劑量開始泵入人胰島素，逐漸加至治療劑量以脫敏；
    （5）使用胰島紊類似物L(fēng)ispro、Glargine脫敏；
    （6）使用胰島素同時加用糖皮質(zhì)激素。

    本例患者在停用胰島素制劑后，使用抗組胺藥物消除胰島素過敏癥狀與體征，經(jīng)胰島素泵脫敏治療后，重新使用甘精胰島素，未再出現(xiàn)過敏表現(xiàn)，血糖控制較前明顯改善，在隨后的隨訪期（6個月）只出現(xiàn)輕微局部過敏表現(xiàn)，血糖控制較為平穩(wěn)。胰島素泵脫敏治療是否對所有胰島素過敏患者有效，尚需更多臨床經(jīng)驗(yàn)積累進(jìn)行論證。（程慶豐 張素華 任偉 李啟富）