一般資料：男性 45歲

    主訴：陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。

    現(xiàn)病史：陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。

    既往史：高血壓10余年，最高180/120mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。

    體檢：

    BP 160/108mmHg、HR 92/m。

    ECG大致（-）；平板運(yùn)動(dòng)（+）：（Bruce 2級(jí)，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV）。

    腰圍  90cm ， BMI   26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。

    血LDL-C 130mg/dL （3.4mmol/L）， TG250 mg/dL （2.8mmol/L）， HDL-C 35 mg/dL （0.91mmol/L）。UA450 umol/L。

    正在使用的治療：阿司匹林50 mg  Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。

    最終分析：

    診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）

    調(diào)整治療：

    阿司匹林100 mg  Qd，

    阿托伐他汀 20 mg Qn，

    美托洛爾25 mg tid，

    替米沙坦80 mg Qd，

    雙氫克尿噻12.5mg Qd，

    硝苯地平緩釋片10mg Bid，

    消心痛15 mg Qid 。

    配合改善生活方式。

    1周后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 10.0mmol/L。

    4周后，心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍（+），但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕，閾值提高。

    血脂：血LDL-C 100mg/dL （2. 6mmol/L）， TG150 mg/dL （1.7mmol/L）， HDL-C 40mg/dL （1.03 mmol / L）。BMI   25.0kg/m2，腰圍  88cm。

    冠造： LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“**DE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。

    點(diǎn)評(píng)：

    （1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。

    應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“**DE”方案）。只要無(wú)禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？

    在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無(wú)可靠證據(jù)的藥停掉！

    （2）冠心病A、B、C、D、E療法：

    A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。

    B: ??阻滯劑，血壓控制至理想水平。

    C：他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，徹底戒煙。

    D：控制糖尿病，合理膳食。

    E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。

    （3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，

    可顯示： 缺血的“罪犯血管”（LAD）

    缺血程度和耐受性。

    缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。

    （4）為高危病人，用他汀類(lèi)強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL –C，又降TG。

    首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6 mmol/L），其次使TG（<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）達(dá)標(biāo)。

    （5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)（<6.1 mmol/L）、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。

    （6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心律，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。

    （7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。

    （8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右，不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

    （9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。

    術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防止及其保持良好的生活方式。

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