8月23日國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開，這標(biāo)志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。

根據(jù)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，今年的飛檢不論是對象、重點領(lǐng)域、檢查形式、飛檢手段等等都發(fā)生了不小的變動，值得所有醫(yī)療人關(guān)注。

2023年“飛檢”名片

檢查對象：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

檢查內(nèi)容：2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r（必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度）

重點領(lǐng)域：醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢查、康復(fù)

檢查方式：空降、不打招呼、直奔現(xiàn)場

檢查范圍：全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋

檢查時間：2023年8月-2023年12月

31個國家飛檢組空降，全國醫(yī)院”穿透式“檢查正式啟動！

2022年，國家共組織24個飛檢組赴全國23個省份進(jìn)行檢查，抽查了48家大型醫(yī)院，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。而今年，檢查范圍直接擴(kuò)大到全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

并且，本次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。也就是說，今年至少有31個飛檢組空降至各省市，抽查醫(yī)院數(shù)量或近百家！

針對檢查對象選取，分為兩個步驟：先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。

根據(jù)要求，飛行檢查實行組長負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門人員為主，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財務(wù)等專業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證。

值得一提的是，在整個檢查周期內(nèi)，檢查組還可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等，直接選擇被檢單位。

毫無疑問，被飛檢組命中的所有機(jī)構(gòu)將迎來一場徹徹底底的“穿透式”檢查。在接下來的三個月內(nèi)，全國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ⅰ币馔狻笆录l發(fā)，相熟的不熟的人沒有征兆的被”帶走“也不無可能，所有人必須高度警惕。

官方攢勁“放大招”，重點關(guān)注這些領(lǐng)域！

眾所周知，飛行檢查只是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的手段之一，今年12月底前，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域的醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作也在如火如荼的進(jìn)行中。

據(jù)國家醫(yī)保局介紹，當(dāng)前我國醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，全國納入醫(yī)保監(jiān)管兩定機(jī)構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。

面對這么多的監(jiān)管對象和醫(yī)?；鹗褂眯袨?，國家醫(yī)保局不斷探索實踐，也積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗，例如：

招式一：“點線面”有機(jī)結(jié)合、相輔相成

點線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。

國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝就曾表示：去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現(xiàn)了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。

招式二全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”

是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。

通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。

在今年6月份的國新辦吹風(fēng)會上，顏清輝副局長就曾明確：在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，對全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，那么會重點監(jiān)控哪些耗材呢？

今年4月，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中，30種醫(yī)用耗材被直接點名。

通知明確：運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對 2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。