醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷潦草隨意酷似“天書(shū)”時(shí)有所聞，幾乎成為一種職業(yè)標(biāo)簽。如今，“天書(shū)病歷”將走入歷史而成為“古董”。今年4月以來(lái)，寧波市鄞州區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面實(shí)施門診電子病歷。

  醫(yī)生花在病歷書(shū)寫(xiě)上的時(shí)間減少；患者復(fù)診時(shí)只需帶上醫(yī)?？?，醫(yī)生就能調(diào)閱到既往就診信息；患者如有需要可隨時(shí)打印自己的就診信息……電子病歷帶來(lái)的好處多多。

  患者看得明白

  “現(xiàn)在這個(gè)病歷交關(guān)贊啦?！奔易∥遴l(xiāng)鎮(zhèn)的王女士看到電腦上的病歷豎起了大拇指。打開(kāi)王女士的電子病歷，記者好像看見(jiàn)了一個(gè)濃縮版的個(gè)人健康史：年齡57歲，無(wú)過(guò)敏史、無(wú)糖尿病史、無(wú)手術(shù)外傷、血壓偏高……就連王女士看過(guò)幾次病，因?yàn)槭裁纯床《紝?xiě)得清清楚楚。
  ▲電子病歷讓患者對(duì)自己的病情和治療一目了然。

  “你看看，這用藥寫(xiě)得清清楚楚，再也不用猜醫(yī)生給我開(kāi)了啥藥?！蓖跖空f(shuō)，她還有慢性病，需要定期去醫(yī)院復(fù)查。時(shí)間一長(zhǎng)，積累下好多病歷和檢查結(jié)果，“去醫(yī)院復(fù)診全部要帶上，一旦忘了或者丟了，醫(yī)生又要重新問(wèn)，耽誤不少時(shí)間。現(xiàn)在只需要電子病歷卡一刷就行了?！?br />
  當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時(shí)，電子病歷會(huì)自動(dòng)上傳到平臺(tái)，就診信息、各項(xiàng)檢查結(jié)果等一目了然，醫(yī)生不需要再打電話一一說(shuō)明。截至目前，全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診電子病歷數(shù)達(dá)295.9萬(wàn)份，使用率67.6%（不含服務(wù)站）。

  醫(yī)生用著順手

  鄞州三院門診辦主任沈俊海介紹，醫(yī)院4月份門診電子病歷使用率僅58%，11月使用率已高達(dá)95.5%。沈俊海坦言，醫(yī)院所有門診科室全面實(shí)行電子病歷，剛開(kāi)始推行電子病歷時(shí)，遇到過(guò)困難。

  在電子病歷推行過(guò)程中，很多人如鄞州三院骨科的莊凌峰醫(yī)生一樣經(jīng)歷了從難道易的轉(zhuǎn)變，還有少數(shù)老醫(yī)生對(duì)電子病例的使用還有畏難情緒。“電子病歷肯定是一個(gè)趨勢(shì)，需要慢慢適應(yīng)。面對(duì)電子病歷在推廣中遇到的難點(diǎn)，醫(yī)院也逐步進(jìn)行解決?！鄙蚩『Ｕf(shuō)，對(duì)于少數(shù)無(wú)法熟練掌握電腦技術(shù)的老專家、老教授，同科室的年輕醫(yī)生會(huì)手把手反復(fù)教學(xué)，根據(jù)不同情況給他們安裝好病歷模板及配置手寫(xiě)板。而鄞州二院還為部分無(wú)法使用電子病歷的老專家、老教授配備了助手，協(xié)助錄入電子病歷，將電子病歷這塊“硬骨頭”啃下來(lái)。

  為了順利推進(jìn)門診電子病歷的實(shí)施，區(qū)衛(wèi)計(jì)局專門組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，通過(guò)推行病歷模板的方式，逐步規(guī)范門診電子病歷書(shū)寫(xiě)，還推出了“必填寫(xiě)控制軟件”，只有書(shū)寫(xiě)完整的門診病歷才能被保存，進(jìn)一步保證了病歷的完整性。

  在推行電子病歷的過(guò)程中，每家醫(yī)院針對(duì)性地制定了相應(yīng)的病歷模板。據(jù)了解，電子病歷推行以來(lái)，醫(yī)院已經(jīng)制作了上千套模板滿足醫(yī)生診治不同疾患的需求，并且電子病歷的模板質(zhì)量還在不斷的增加完善。
  ▲鄞州三院兒科門診的醫(yī)生接診后將在電腦里輸入對(duì)患者的處理意見(jiàn)。

  使用還有監(jiān)督

  今年6月起，鄞州三院印發(fā)了《門診電子病歷質(zhì)量管理與考核暫行辦法》，修訂完善了《鄞州三院門（急）診電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，調(diào)整了門診病歷質(zhì)控小組及檢查方法，通過(guò)每月對(duì)出診醫(yī)生的電子病歷進(jìn)行每人10份的隨機(jī)抽查，予以質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行溝通，提出整改要求，每月考核結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效掛鉤。

  “如今，醫(yī)院門診電子病歷使用率逐月上升、病歷質(zhì)量也逐月提高，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷基本已被電子病歷所取代?！庇浾邚目己私Y(jié)果上看到，11月份，鄞州三院隨機(jī)抽查了門診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的電子病歷775份，優(yōu)秀及合格率達(dá)95.5%。

  五鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)省里門診電子病歷檢查評(píng)分的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的電子病歷進(jìn)行質(zhì)量考核的這一套管理辦法的實(shí)施，五鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的電子病歷使用率從15%提升到了88%，合格率和優(yōu)秀率也在不斷的提升。

  翁紅飛告訴記者，區(qū)衛(wèi)計(jì)局近期推出了門診電子病歷點(diǎn)評(píng)軟件，質(zhì)控管理人員可通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)施對(duì)門診電子病歷的隨機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果可直接反饋給醫(yī)生本人，并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部和區(qū)級(jí)病歷質(zhì)控中心兩級(jí)點(diǎn)評(píng)制度，以確保門診電子病歷的質(zhì)量。

  “門診電子病歷點(diǎn)評(píng)軟件已經(jīng)在試點(diǎn)醫(yī)院順利應(yīng)用，下周將陸續(xù)覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”翁紅飛介紹，原來(lái)區(qū)衛(wèi)計(jì)局想要抽查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的門診病歷比較被動(dòng)，“我們要去醫(yī)院找病人，再隨機(jī)抽查?，F(xiàn)在只要打開(kāi)電腦進(jìn)入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，可設(shè)置不同查詢條件隨機(jī)抽查全區(qū)所有的門診電子病歷，不僅更具客觀性，還更具主動(dòng)性。”

  據(jù)悉，區(qū)劃調(diào)整后的新鄞州，將繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診電子病歷的應(yīng)用和質(zhì)量提升工作，并將覆蓋至全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。