2023年步入尾聲，針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的檢查依然強(qiáng)勢(shì)。

云南公布飛檢細(xì)則：時(shí)限、內(nèi)容、流程...

近日，云南醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局云南省財(cái)政廳云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，并公布了《云南省2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查實(shí)施方案》（簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。

2023年飛行檢查時(shí)限為2021年1月1日—2023年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度。

根據(jù)《方案》，此次將選取檢查時(shí)限內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)國(guó)家和省級(jí)飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及開(kāi)通統(tǒng)籌基金支付的定點(diǎn)零售藥店作為被檢機(jī)構(gòu)。

每個(gè)州（市）檢查2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)零售藥店，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并統(tǒng)一提取被檢機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。此外，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接作為被檢對(duì)象。

經(jīng)過(guò)多年的完善與發(fā)展，飛檢的震懾力度和精細(xì)度均明顯提升?！斗桨浮分赋?，本次云南飛檢的檢查內(nèi)容分為以下三個(gè)部分：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，虛計(jì)診療服務(wù)次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果，藥品耗材集中帶量采購(gòu)等執(zhí)行情況，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用以及醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。

定點(diǎn)零售藥店

將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付情況，對(duì)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定，智能審核系統(tǒng)使用等情況。

根據(jù)《方案》，云南省計(jì)劃在2023年11月—2024年1月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全省16個(gè)州（市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個(gè)批次，每批次2個(gè)檢查組，每個(gè)檢查組檢查1個(gè)州（市），檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi)，原則上7天以內(nèi)完成檢查任務(wù)，可視情況適當(dāng)延長(zhǎng)檢查天數(shù)。

具體安排如下：

今年8月，2023年度國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查已經(jīng)正式啟動(dòng)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等省區(qū)市開(kāi)展飛檢工作，一場(chǎng)“高規(guī)格”的醫(yī)保大檢查正在飛速席卷全國(guó)。

醫(yī)保監(jiān)管越來(lái)越細(xì)

近年來(lái)，國(guó)家針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管持續(xù)加壓，醫(yī)保飛檢是其中的重要手段之一。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

在一系列檢查的震懾下，醫(yī)保違規(guī)行為得到了有效遏制，但卻呈現(xiàn)出隱蔽化發(fā)展趨勢(shì)。為了保障監(jiān)管效果，醫(yī)保飛檢迎來(lái)了新的升級(jí)，其中就包括智能化手段的應(yīng)用與普及。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的情況被直接列入飛檢啟動(dòng)情形。

傳統(tǒng)的人力監(jiān)管難以兼顧到所有細(xì)節(jié)，智能化的應(yīng)用將醫(yī)保監(jiān)管提升到了新的維度，且已經(jīng)取得了相應(yīng)成效。

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門(mén)診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹Ｕ闹菔嗅t(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開(kāi)展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問(wèn)題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)?；?983806.77元。

今年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，要求到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。本次云南飛檢中，智能審核系統(tǒng)的使用情況也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查內(nèi)容之一。

在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管的“網(wǎng)”變得越來(lái)越密。除了應(yīng)用到飛檢外，智能監(jiān)控/審核的應(yīng)用使得醫(yī)保監(jiān)管的精細(xì)度全面提升。

10月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》提到，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）等法規(guī)規(guī)章，監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)管對(duì)象也在智能化驅(qū)動(dòng)下越發(fā)精細(xì)。

根據(jù)云南的《方案》，本次針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，其中將涉及大批高值耗材。

在醫(yī)保監(jiān)管中，高值耗材始終是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象之一。今年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合十三部門(mén)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，明確了要加強(qiáng)醫(yī)?；鹨?guī)范管理及使用，具體包括：聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂?。持續(xù)開(kāi)展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等欺詐騙保行為。

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材：