一場全國范圍的醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治即將開始。

醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治開始

4月16日晚，國家醫(yī)保局官網(wǎng)下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》。

圖源：國家醫(yī)保局

該文件由國家醫(yī)保局、最高法、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委六部門聯(lián)合印發(fā)，宣布全國范圍新一輪醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治啟動。

根據(jù)六部門的部署要求，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單，全面排查自2021年5月1日以來所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費用并立行立改，需于2024年5月完成；聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，于2024年11月完成。

無疑，這個節(jié)奏還是非常快的，從文件下發(fā)起一直到接下來大半年時間，都將是整治的高峰期！

全面嚴查六大領(lǐng)域！聚焦這些耗材、行為

4月8日，國家醫(yī)保局等六部門已經(jīng)聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，部署2024年重點工作。

今年的整治焦點指向何處呢？《通知》顯示，此次專項整治將重點圍繞以下三個方面：

 一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

 三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。

并明確國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點。同時國家醫(yī)保局還將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域問題清單，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。

同時，國家醫(yī)保局在《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀中透露，針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點線索，查處一批超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品行為。

2023年，國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點對象被納入監(jiān)管范圍。

醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材依然是2024年醫(yī)保基金監(jiān)管的工作重點。

腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮，大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線正在建成

參與部門方面，從最初僅國家衛(wèi)健委、公安部聯(lián)合，到23年增加最高檢、財政部，2024年又新邀請了最高人民法院加入，聯(lián)動方式也全面升級。

今年的通知中明確表示：持續(xù)健全與檢察機關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。

國家醫(yī)保局等六部門在專項整治中將分工協(xié)作、各司其職，比如，財政部門負責根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。

進入2024年第二季度，腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮。

虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材、違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費；門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品；騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)?；?、冒用已故人員參保身份騙保等行為被點名。

騙保手段迭代升級的同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式也不斷進化——從人工抽單式現(xiàn)場審查、群眾舉報到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準性、實效性整體提升。

僅2023年一年，通過事中審核，醫(yī)保拒付23.24億元。

2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。

特別是在公安、檢察機關(guān)和法院全鏈條打通之下，意味著今年騙保案件尤其是重大騙保案件的處理速度很快，形成強烈威懾。

回顧2023年，瞄準醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題，32690名違法違規(guī)人員被處理，6220名犯罪嫌疑人被抓獲，隨著《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的出臺，欺詐騙保犯罪行為將被嚴厲打擊。

種種信號似乎都在預示著，今年的醫(yī)保基金整治活動的速度、力度和深度將是前所未有的！

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