跟骨的結構特殊，負重時承受剪切力，骨折后要求盡量解剖復位，以減少創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎的發(fā)生。跟骨骨折分型復雜，常用于指導治療的是Essex-Lopresti與Sanders分型；根據(jù)上述分型，人們對涉及距下關節(jié)破壞、跟骨角度與高度改變的骨折常選擇切開復位內(nèi)固定術。開放手術降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，但由于跟骨周圍軟組織的薄弱，術后容易出現(xiàn)跟外側(cè)皮膚壞死、切口感染等嚴重的并發(fā)癥。為此有學者對跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折采取了X線下閉合復位內(nèi)固定，改善了切口的愈合；但其不足之處是無法在直視下確定關節(jié)軟骨面是否恢復平整，故術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率仍較高。關節(jié)鏡技術突破了閉合與開放手術的局限性，具有可視下精確復位及并發(fā)癥少的微創(chuàng)優(yōu)勢，越來越多應用于跟骨骨折的治療，但回顧文獻后發(fā)現(xiàn)，該治療手段也存在適應癥范圍窄、關節(jié)鏡入路容易損傷神經(jīng)肌腱、術中不能很好顯露距下關節(jié)面及跟骨外側(cè)壁、術中復位丟失等不足的地方。但是，若掌握好適應癥，采取關節(jié)鏡下治療跟骨骨折，無疑可取得良好的效果，并且可大大降低術后感染的發(fā)生率。以下分享筆者治療過的病例，闡述該治療手段的優(yōu)勢、適應癥、手術入路及操作細節(jié)。

病例資料

中年男性，因外傷急診入院，自訴于1天前因外傷致左踝、足部劇烈疼痛，逐漸腫脹，活動受限，活動時疼痛加劇，傷后無大汗淋漓，無頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛腹痛等癥狀。傷后送來我院急診就診，查X線及CT示“左脛骨多發(fā)骨折，左跟骨骨折”，予收我科住院。入院查體：雙側(cè)前臂見多處擦傷，已結痂，紅腫，觸痛。左踝、左足跟腫脹，壓痛，可觸及骨摩擦感，左踝關節(jié)活動受限，活動時疼痛加劇，左足背動脈搏動正常。輔助檢查：我院CT（急診）：左脛骨遠段多發(fā)骨折累及左踝關節(jié)，左跟骨骨折，左足部軟組織腫脹。入院診斷：1.左側(cè)脛骨遠端骨折2.左跟骨骨折入院后完善術前檢查及準備，擇期行關節(jié)鏡下左跟骨骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定+左脛骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術，術后恢復良好。

關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟骨骨折體會：

術前仔細閱片，掌握跟骨骨折類型及初級、次級骨折線的走向，記錄每個跟骨術前的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度。術前30分鐘靜滴抗生素，術中俯臥位，患側(cè)前踝下方墊小圓枕，足懸空，常規(guī)使用下肢止血帶，標記腓骨遠端、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標記2個關節(jié)鏡入路：1.后外側(cè)入路：于外踝尖水平平行足底平面畫一直線，該線與跟腱外側(cè)緣交點偏外約3mm為后外側(cè)入路；2.后內(nèi)側(cè)入路：與后外側(cè)入路同水平在跟腱內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)3mm建立后內(nèi)側(cè)入路。

先建立后外側(cè)關節(jié)鏡觀察通道，后在監(jiān)視下建立后內(nèi)側(cè)通道，插入關節(jié)鏡刨刀與射頻刀清理距下關節(jié)后方，內(nèi)界為踇長屈肌腱，外界為腓骨長短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束，必要時清理阻擋視野的距骨后突，顯露距下關節(jié)后關節(jié)面，助手屈伸踝關節(jié)，擠出距下關節(jié)腔內(nèi)積血并清除，使視野更清晰。存在跟骨外側(cè)壁破裂后腓骨肌腱卡壓需要減壓的病例，則更換后內(nèi)側(cè)為觀察通道，后外側(cè)為操作通道，以更好清理后外側(cè)的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在，則在跟骨外側(cè)壁與腓骨長短肌腱鞘之間清理骨折碎片；若跟腓韌帶完好，應盡量保留該韌帶，分別在跟骨外側(cè)壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進行清理減壓。

骨折后關節(jié)面塌陷，失去復位的參考標志，為精確復位，先在關節(jié)鏡監(jiān)視下從后內(nèi)方經(jīng)皮插入腰穿針至距下關節(jié)面的內(nèi)側(cè)，作為撬撥克氏針進針的定位參照物，然后以腰穿針為參照，從跟骨后結節(jié)平行它鉆入兩枚直徑3.5mm克氏針至塌陷的關節(jié)面下方作撬撥復位，鏡下觀察關節(jié)面的復位情況。對于塌陷明顯復位困難的骨折，術者撬撥復位時，需助手使用點狀復位鉗，經(jīng)皮夾住跟骨后部內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)，跖屈踝關節(jié)并手持復位鉗向后下方牽引協(xié)助。關節(jié)面復位滿意后，另取兩枚直徑3.0mm克氏針，分別從跟骨后結節(jié)鉆入跨越跟骰關節(jié)，及從后結節(jié)下方鉆入距骨內(nèi)，臨時固定骨折塊。鏡下確認軟骨面恢復、X線透視評估B?hler角、Gissane角恢復后，透視下鉆入兩枚空心螺釘導針固定骨折端，位置滿意后測量深度并擰入兩枚直徑6.5mm空心螺釘，拔除臨時固定的克氏針，監(jiān)視下屈伸踝關節(jié)，確保關節(jié)面復位無丟失，骨折端無松動移位后，拔除導針。若兩枚空心釘固定后仍有外側(cè)骨折塊不穩(wěn)定，則需從外側(cè)附加一枚空心螺釘冠狀位固定，進釘時在關節(jié)鏡監(jiān)視下避開腓骨肌腱。利用雙手大魚際分別在跟骨內(nèi)外側(cè)對沖擠壓兩側(cè)壁，矯正跟骨的寬度及內(nèi)翻畸形。

討論

跟外側(cè)皮膚軟組織薄弱，跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后切口皮膚壞死及感染的發(fā)生率較高，是困擾骨科醫(yī)師的一大難題。對于關節(jié)外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后關節(jié)面僅有一條骨折線的SandersⅡ型骨折，關節(jié)面壓縮塌陷不嚴重的SandersⅢAB骨折，關節(jié)鏡輔助下閉合復位內(nèi)固定避免了皮膚切開，有效減少切口的并發(fā)癥，損傷較小，術后恢復較快。并且關節(jié)鏡成像系統(tǒng)可協(xié)助術者在直視下整復關節(jié)軟骨面，擺脫了傳統(tǒng)閉合復位的局限，獲得了優(yōu)良的復位效果。本病例在關節(jié)鏡的輔助下復位，既恢復了B?hler角及Gissane角，也整復了關節(jié)軟骨面，最大程度的降低了關節(jié)炎的發(fā)生率，這充分體現(xiàn)了關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定在治療Essex-Lopresti 舌型骨折、部分SandersⅡ型、Ⅲ骨折時，較傳統(tǒng)閉合復位內(nèi)固定具有明顯的可視下復位、精確整復距下關節(jié)軟骨面的優(yōu)勢。

Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關節(jié)外的跟骨結節(jié)骨折，不涉及關節(jié)面，易于復位；有少部分骨折涉及后關節(jié)面，但骨折線一般靠近后關節(jié)面的后半部分，關節(jié)面塌陷不嚴重，在鏡下也容易復位及固定，故Essex-Lopresti 舌型骨折是本術式較好的適應癥。Essex-Lopresti關節(jié)內(nèi)壓縮型骨折中只有一條初級骨折線，沒有次級骨折線，骨折線位置偏向外側(cè)的這部分，相當于Sanders分型中的ⅡA、ⅡB型，這部分骨折的典型表現(xiàn)是骨折線從后關節(jié)面后內(nèi)側(cè)斜行到前外側(cè)，空心釘可從骨折一側(cè)固定到另一側(cè)，也是關節(jié)鏡下復位及空心螺釘固定的適應癥。Essex-Lopresti關節(jié)內(nèi)壓縮型中關節(jié)面塌陷明顯，或同時含有初級、次級骨折線，并且骨折線偏內(nèi)靠近載距突的骨折，及Sanders分型中的ⅡC型骨折，在鏡下復位困難及固定困難，盡量不采取鏡下固定，可選擇切開復位內(nèi)固定術。Sanders ⅢAB型骨折雖然骨折線偏外側(cè)，但由于其含有初級與次級骨折線，在鏡下復位的難度較大，只適合選擇關節(jié)面塌陷及骨折塊分離不明顯的那部分，并且術中附加從外到內(nèi)的冠狀位固定，否則不能有效固定骨折塊。故關節(jié)鏡下手術需嚴格把握適應癥，以免造成術中復位困難后被動轉(zhuǎn)為切開復位所帶來的難堪。

小結

關節(jié)鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創(chuàng)、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)勢，但也有局限性，需嚴格把握適應癥和熟悉跟骨及周圍的解剖，以及不斷提高我們自身的關節(jié)鏡技術，才能取得良好的治療效果。

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