這個案例值得所有醫(yī)護(hù)警惕！

最近重慶一家醫(yī)院發(fā)生III類不良事件，在業(yè)內(nèi)引發(fā)不小轟動。

據(jù)悉，一姓周的大爺因病住進(jìn)了重慶一醫(yī)院的呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科。因治療需要，醫(yī)生給患者輸了白蛋白，可到了晚上，患者出現(xiàn)高燒、呼吸急促等癥狀。家屬對此很疑惑，一番檢查后發(fā)現(xiàn)患者輸?shù)牟皇侨搜椎鞍?，而是人免疫球蛋白，并且這個藥已經(jīng)過期兩年多了。

對此家屬非常生氣，人血白蛋白是主治醫(yī)生讓去外面藥店購買的，并未買錯，藥買到后直接就交給了護(hù)士站，為什么會發(fā)生這種事？難道是醫(yī)生故意掉包了？

目前，重慶市衛(wèi)健委和市監(jiān)已經(jīng)介入調(diào)查。

醫(yī)院也對此作出了回應(yīng)：醫(yī)院的確給患者輸入了過期的人免疫球蛋白，但并非醫(yī)生故意掉包，過期的人免疫球蛋白是醫(yī)生的私人物品，存放在科室的冰箱，被護(hù)士誤拿了。

涉事科室的護(hù)士長也表示，輸錯要是當(dāng)班護(hù)士忙中出了錯。

目前，醫(yī)院將這件事定性為III類不良事件，該科室及當(dāng)事護(hù)士違反住院患者使用自備藥品管理制度、查對制度，將進(jìn)行處罰，當(dāng)事護(hù)士作出檢查并扣除相應(yīng)績效，科室護(hù)士長落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力，將在全院護(hù)理質(zhì)控會上進(jìn)行通報(bào)批評。

看到醫(yī)院的回應(yīng)后，有網(wǎng)友提出了自己的疑問：

1.這是劇本吧？現(xiàn)在怎么還會發(fā)生這種低級錯誤？

2.我們醫(yī)院接收這種自備貴重藥品會要求外盒寫上患者姓名，使用時要求家屬核對后簽字。我們醫(yī)護(hù)人員的私人物品不允許使用藥品保存的冰箱。不明白一個大學(xué)附屬醫(yī)院怎么會犯這樣的錯誤？

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其實(shí)，對于醫(yī)護(hù)人員來說，這是每一個臨床工作人員都不愿意看到的不良事件。

由于病情需要，醫(yī)生讓患者家屬從藥店買白蛋白是非常常見的，因?yàn)榘椎鞍妆容^貴重，考慮到藥占比等等原因，這種在外面藥店購買，由科室護(hù)士輸入的情況很常見，不僅是小醫(yī)院會有這種現(xiàn)象，大醫(yī)院也不能避免。

在這里，小編需要提醒各位，這次用錯藥的不良事件，暴露出的4個問題，各位同行一定要重視：

1.冰箱管理：這次事件，醫(yī)院回應(yīng)過期的免疫球蛋白是醫(yī)生的，為何過期的藥品會出現(xiàn)在科室的冰箱里面？這是不是意味著科室冰箱的管理存在漏洞，沒有專人管理，也未進(jìn)行定期檢查？若是有人管理，定期檢查，這次的不良事件就不會發(fā)生；

2.查對制度：如此低級的錯誤不應(yīng)該發(fā)生，不管有沒有給患者帶來實(shí)際性的傷害，涉事護(hù)士都難辭其咎，忙并不是推脫錯誤的借口。

3.相似藥管理：為什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？還不是相似藥惹的禍？護(hù)士查對不嚴(yán)，把外觀相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白，加之查對不嚴(yán)，護(hù)士和護(hù)士長都中了相似藥管理的招。二者外觀相似，在冰箱里要有標(biāo)識，分開放置。

4.護(hù)理人力不足：涉事科室護(hù)士長自己就承認(rèn)了，護(hù)理人力不足，當(dāng)事護(hù)士忙中出錯，出了事。

最后，小編想說：不管是何緣由，護(hù)理工作都是醫(yī)療的最終端。每一項(xiàng)操作，都必須“三查七對”精準(zhǔn)到位。因?yàn)槊恳徊蕉紱Q定著患者的病情轉(zhuǎn)歸、生死安危。

執(zhí)行查對制度，是醫(yī)療護(hù)理安全目標(biāo)的重要內(nèi)容。就像士兵擦槍必須驗(yàn)彈匣一樣，一個鐵的制度，不能視作兒戲。漠視他人的生命與健康，拿自己的前程和命運(yùn)大意失荊州，實(shí)在是不應(yīng)該，也實(shí)在是找不到可以原諒的借口。

三分治療，七分護(hù)理。護(hù)理無小事，人命可關(guān)天，馬虎不得。馬虎一下，這輩子可能都抬不起頭！

當(dāng)然，這次醫(yī)院及時對這件事作出了回應(yīng)，并且誠懇認(rèn)錯，該罰的罰，該認(rèn)的認(rèn)，并未有半點(diǎn)甩鍋，這是值得肯定的，也希望各位能給一個改正的機(jī)會。希望大家嘴下留情，不要偏執(zhí)的認(rèn)為個例就等于全體。

來 源 | 愛愛醫(yī)

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