一般情況：患者，女性，71歲。

    主訴：胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶、氣短3d。

    病史：患者入院前3d，因與兒子生氣，出現胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶、氣短，但無出汗、惡心、頭暈等癥狀，自行服用丹參滴丸無效，就診社區(qū)醫(yī)院。ECG示V2-V5 ST段抬高，心肌正常，以急性前壁心肌梗死轉入我院急診室。急診ECG示竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，V2-V5ST段抬高 0.1-0.2mV；CK-MB 10.0ng/ml,TNI 2.39ng/ml,MYO 96.9ng/ml，TNT（-），心肌酶正常；急診CAG示左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管未見明顯狹窄及阻寒病變，左心室前壁近心尖部及部分下壁運動減低膨出，似“口袋”樣改變，LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗 死，室壁瘤形成”收入院。

    既往史：原發(fā)性高血壓20年，非胰島素依賴塑糖尿病10年。

    入院查體：血壓90/60mmHg，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音淸晰，未聞及啰音。心界向左下擴大，心律102/min，律不齊，可聞及期前收縮呈二、三聯律，未聞及雜音。肝、脾不大，雙下肢無水腫。

    輔助檢查：反復多次杳TNI 1.18-0.09ng/ml；心肌酶均正常；TNT（-）。入院時ECG示竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，V2-VS ST段抬高0.1-0.2mV（圖1），入院 10d后 V2-V6T波雙向倒置（圖2）；超聲心動圖示LA 30mm。

 

              圖 1  V2-V5 ST 段抬高 0. 1 -0.2mV

  圖2  V2-V6 T波倒置

                                                                                                                         

    LV 45mm，左心室下壁基底段及左心室心尖部變薄，運動幅度減低。LVEF 61%；放射性核素心肌灌注及心肌代謝顯像，左心室腔不大；左心室前壁近心尖、側壁近心尖、左心室下壁血流灌注受損，灌注/代謝不匹配，有心肌存活（圖3）。

 

圖3 放射性核素心肌灌注及心肌代謝顯像

                                                                                                                      

    住院1個月復査CAG（冠狀動脈造影）：左心室前壁近心尖部及部分下壁運動較前明顯改善，LVEF 63. 6%（圖4-5）。

 

圖4-5 住院1個月復查CAG（冠狀動脈造影）

                                                                                                      

    診斷：心尖球囊樣綜合征

    病例討論：

    該患者為老年女性患者，生氣后出現不典型胸痛，ECG表現為急性心肌梗死樣改變；反復多次查心肌酶正常，TNI波動在1.18ng/ml-0.09ng/ml，TNT（-）；CAG示左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管未見明顯狹窄及阻塞病變，左心室前壁近心尖部及部分下壁運動減低膨出，似“口袋”樣改變，LVEF 36.2%。住院1個復查CAG:左心室前壁近心尖部及部分下壁運動較前明顯改善，LVEF 63.6%。該患者符合心尖球囊樣綜合征診斷標準。

    心尖球囊樣綜合征（apical ballooning syndrome）是指臨床表現類似于急性心肌梗死，左心室造影或超聲心動圖出現左心室心尖部室壁運動障礙，收縮末期呈球囊樣，但CAG排出冠狀動脈狹窄一類綜合征。先前由于左心室造影發(fā)現左心室收縮末期呈圓底窄頸形，似章魚套，故命名為“tako-tsubo”，即“章魚套心肌病”。近幾年隨著急診CAG的開展，心尖球囊樣綜合征被發(fā)現的概率增加，并逐漸引起臨床注意，文獻報道心尖球囊樣綜合征占急性心肌梗死的1%。目前對心尖球囊樣綜合征尚無統(tǒng)一診斷標準。

    心尖球囊樣綜合征的臨床特點歸納起來主要有：
    1）女性及老年人常見。
    2）絕大多數患者都經歷有精神/情感和身體的應急誘因。
    3）ECG表現心肌梗死樣改變。
    4）CAG表現為冠狀動脈血管正?；驘o明顯冠狀動脈狹窄，而左心室造影表現為一個血管供應區(qū)域以上的階段室壁運動障礙，多數為左心室心尖部可逆性室壁運動障礙及基底部收縮功能增強。
    5）心尖球囊樣綜合征預后良好：心尖球囊樣綜合征主要診斷標準包括，左心室心尖部可逆性球囊樣室壁運動障礙及基底部收縮功能增強；類似急性心肌梗死樣ECG；CAG正常。次要診斷標準包括，有精神/情感和身體的應急誘因；伴有一定程度的心肌酶學增高；患者有胸痛，心尖球囊樣綜合征要與急性心肌梗死鑒別。(康連鳴，張健，竇克非)