作者：Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen（英國倫敦國王大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科）

    一名44歲男性患者，因突發(fā)頭痛而急診就醫(yī)。既往無重要病史或用藥史。對(duì)患者進(jìn)行頭部緊急CT掃描，八分鐘后再次行增強(qiáng)CT掃描。

    圖1　患者最初CT掃描結(jié)果  

    圖2　8分鐘后復(fù)查增強(qiáng)CT掃描

    在從放射科返回時(shí)，患者又出現(xiàn)了左側(cè)偏癱。患者的血壓為179/90mmHg.46分鐘后復(fù)查CT并進(jìn)行血管造影檢查（造影圖像未給出），沒有看到血管異常，血液檢查也沒有顯示出潛在的凝血障礙。

    圖3　首次檢查54分鐘后復(fù)查CT掃描  

    隨后，患者的病情惡化，局部疼痛**可使其發(fā)出難以理解的聲音，但不能使其睜眼（格拉斯哥昏迷評(píng)分8分）。其瞳孔仍等大且對(duì)光反應(yīng)存在。

    一系列CT掃描圖像（圖1-3）顯示患者為擴(kuò)展性顱內(nèi)血腫。

    針對(duì)該患者的病情，提出以下五個(gè)問題：

    1、該患者的出血應(yīng)考慮哪些原因？

    對(duì)于突發(fā)頭痛的患者，首先應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    該患者的初始CT掃描顯示為右側(cè)基底節(jié)區(qū)小血腫，而不是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    基底節(jié)區(qū)腦出血最常見的原因是高血壓病，其他原因還包括動(dòng)靜脈畸形或海綿狀血管瘤破裂，以及腫瘤相關(guān)出血等。

    動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)是突發(fā)頭痛患者首位的鑒別診斷，但如果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)存在血腫，就無需再進(jìn)行腰穿以排除該病。

    CT掃描顯示起源于右側(cè)基底節(jié)區(qū)一個(gè)較大的深部血腫，而這是高血壓性腦出血的常見部位。因?yàn)槌醮蜟T掃描（圖1）并沒有提示患者存在潛在病變，所以，其出血很可能是由先前未被確認(rèn)的高血壓病引起。也就是說，患者的診斷很可能是原發(fā)性（高血壓性）腦出血。

    高血壓性腦出血的其他常見部位是丘腦和小腦。其鑒別診斷應(yīng)包括與微動(dòng)靜脈畸形相關(guān)的出血、海綿狀血管瘤或腫瘤等。由于血腫的占位效應(yīng)，造影劑增強(qiáng)CT可能發(fā)現(xiàn)不了患者潛在的腫瘤，而CT或血管造影檢查也可能檢測不到動(dòng)靜脈畸形的存在。如果患者沒有高血壓病或血腫部位不典型，則應(yīng)在其血腫消退后，盡快行間隔磁共振成像或血管造影（或兩者）檢查。

    此外，本患者不太可能為淀粉樣血管病，因?yàn)樵摬⊥ǔ１憩F(xiàn)為老年人的腦葉出血。

    2、急性腦出血患者的血壓應(yīng)如何管理？

    考慮將收縮壓降至140毫米汞柱，以限制血腫擴(kuò)大并改善預(yù)后；然而，支持這一決策的證據(jù)仍然有限。

    發(fā)生出血性卒中后，患者的血壓通常會(huì)增加。降低血壓的理由是限制血腫擴(kuò)大并避免不良的后果，但這樣做的效果仍有待證明。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）的建議指出，對(duì)于血壓介于150——220mmHg之間且無急性血壓治療禁忌證的患者，將血壓快速降低至140mmHg是安全的，并可以改善其功能預(yù)后。如果收縮壓高于220mmHg,采用持續(xù)靜脈輸注藥物以降低血壓可能是合理的。

    急性降壓治療的禁忌癥包括顱內(nèi)壓增高等。而顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要有頭痛、嘔吐、視**水腫（雖然后者不會(huì)立即發(fā)生）以及庫欣反應(yīng)（高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸慢且不規(guī)則）等。

    兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了將收縮壓快速降至140mmHg以下是否可以改善患者的預(yù)后。其中，INTERACT2（急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)2）隨機(jī)納入了2839例在卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)存在收縮壓升高的自發(fā)性幕上腦出血患者，將他們分到積極降低血壓組或以收縮壓低于180mmHg為目標(biāo)的血壓管理組。患者所用的降壓藥物，由醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐目捎眯宰孕羞x擇。該研究并沒有表明積極的降壓治療可改善主要終點(diǎn)（死亡或嚴(yán)重殘疾）。

    第二個(gè)試驗(yàn)是與INTERACT2有諸多不同的ATACH II（急性腦出血的降壓治療II）試驗(yàn)。ATACH II試驗(yàn)與前者最顯著的不同是其治療必須在卒中發(fā)病后的三小時(shí)內(nèi)開始，并建議靜脈使用尼卡地平。目前，這項(xiàng)試驗(yàn)的招募工作仍在進(jìn)行中。

    3、何時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)？

    疾病的早期階段不考慮手術(shù)。

    對(duì)于病情有進(jìn)一步惡化的患者（如出現(xiàn)患側(cè)第三對(duì)腦神經(jīng)麻痹等提示即將發(fā)生小腦幕切跡疝的征象時(shí)），可以在神經(jīng)外科醫(yī)生的權(quán)衡下進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救其生命。

    STICH試驗(yàn)（國際腦出血外科手術(shù)試驗(yàn)）的目的是回答早期手術(shù)是否有益這一問題。調(diào)查早期手術(shù)能否改善自發(fā)性幕上出血預(yù)后的第一個(gè)STICH試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)與保守治療相比，并不能使患者整體受益。第二項(xiàng)STICH 2試驗(yàn)排除了腦室出血患者，且只納入了那些距離皮質(zhì)表面少于1cm的腦葉出血（易于接近手術(shù)目標(biāo)的出血）。STICH 2試驗(yàn)很好地證實(shí)了來自第一個(gè)STICH試驗(yàn)的結(jié)論，即：在腦出血的早期階段，可能不應(yīng)該考慮手術(shù)。

    然而，當(dāng)患者可能死于血腫的占位效應(yīng)時(shí)，即使沒有經(jīng)過證明的獲益，仍可選擇手術(shù)治療（STICH試驗(yàn)沒有對(duì)這種臨床情況進(jìn)行研究）。對(duì)腦出血患者應(yīng)每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)學(xué)觀察，如果出現(xiàn)惡化，就有必要與神經(jīng)外科醫(yī)生做進(jìn)一步的討論。如有可能，應(yīng)與患者一起討論進(jìn)行手術(shù)的決定；如果這是不可能的，就應(yīng)與患者的近親磋商，以推動(dòng)共同決策。有利于作出手術(shù)決定的因素包括：住院期間的臨床惡化、需要?dú)夤懿骞?、血腫位置表淺，以及無嚴(yán)重合并癥等。

    4，還有哪些管理方法可以考慮？

    治療在很大程度上以支持性治療為主，并且患者應(yīng)當(dāng)被收住到專門的卒中單元。

    病人應(yīng)被收住到專門的卒中單元。由于目前還沒有具體藥物或手術(shù)干預(yù)已被證明可以改善患者的生存率和預(yù)后，治療在很大程度上以支持性治療為主。如果有證據(jù)顯示顱內(nèi)高壓，可以考慮借鑒創(chuàng)傷性腦損傷指南的方法進(jìn)行治療。

    目前，有研究正在評(píng)估氨甲環(huán)酸在限制血腫擴(kuò)大和改善預(yù)后方面的作用。點(diǎn)征（spot sign,在CT血管造影時(shí)血腫內(nèi)有強(qiáng)化的病灶）是血腫擴(kuò)大的一個(gè)預(yù)測因子，也是對(duì)有可能受益于氨甲環(huán)酸干預(yù)治療患者進(jìn)行選擇的一個(gè)有用工具。

    一項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，重組VIIa因子可減少血腫增長，但由于該項(xiàng)治療具有較高的動(dòng)脈血栓栓塞事件發(fā)生率，所以并不能改善腦出血患者的總體預(yù)后。重組因子VIIa目前也不是這類患者的適應(yīng)癥。

    5、顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的幾率有多少？

    自發(fā)性顱內(nèi)出血患者出現(xiàn)明顯血腫增長的幾率約為40%,且最常發(fā)生于腦卒中后的最初幾小時(shí)內(nèi)。

    一項(xiàng)納入了103例在出血性卒中發(fā)病三小時(shí)內(nèi)就診患者的隊(duì)列研究顯示，其中38%患者的血腫體積有33%以上的增長。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，25例在出血性卒中發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)就診的患者中，有10例患者在其就醫(yī)后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)，血腫擴(kuò)大程度超過了12.5毫升。雖然看到血腫擴(kuò)大是由單一血管連續(xù)出血所致令人關(guān)注，但其更可能是因?yàn)檠[擴(kuò)大導(dǎo)致了周圍血管的剪切和破裂，所產(chǎn)生的一種雪崩效應(yīng)。

    患者預(yù)后

    該患者接受了手術(shù)清除血腫治療，并保持鎮(zhèn)靜、氣管插管和機(jī)械通氣三周。術(shù)后的系列CT掃描圖像顯示血腫消失，隨后的磁共振成像也證實(shí)其無潛在的血管病。此后，患者因嚴(yán)重的左側(cè)偏癱，被轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)氐目祻?fù)單元繼續(xù)治療。在發(fā)病的9個(gè)月后，該患者出院回家，目前可以***行走200米。

    編譯自：Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen. An expanding intracerebral haematoma. BMJ 2015;351:h5014.