建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備全天24 h和每周7天待命的急診PCI團隊，力爭在STEMI患者到達醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，90 min內(nèi)完成球囊擴張。通過與接收醫(yī)院進行密切配合，形成院前（救護車）和院內(nèi)緊密銜接的“綠色通道”；提前電話通知或經(jīng)遠程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI救治。

 

    再灌注治療：需全面評估  謹慎實施

 

    對STEMI患者而言，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心律或心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和獲得的TIMI血流。在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3～12 h內(nèi)行溶栓治療，療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24 h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍有效。而且溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。

 

    院前（救護車）溶栓治療是指在救護車到達的30 min內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進行。下列情況首選溶栓：①不具備24 h急診PCI治療條件、不具備迅速轉(zhuǎn)運條件、無溶栓禁忌證的STEMI患者；②具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早（發(fā)病≤3 h）而且不能及時進行導(dǎo)管治療；③具備24h急診PCI治療條件，但是從進門至球囊擴張時間（D2B）與就診至溶栓開始時間（D2N）相差>60 min且D2B時間>90 min；④對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60 min內(nèi)）進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。

 

    必須注意溶栓治療禁忌證，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此≥75歲患者應(yīng)首選 PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，并酌情考慮減量。

 

 

    STEMI患者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)接受針對梗死血管的直接PCI治療，并使D2B時間<90 min。直接PCI時，應(yīng)常規(guī)行支架置入術(shù)。對于<75歲、發(fā)病<36 h發(fā)生心原性休克的患者，如果無手術(shù)禁忌證，應(yīng)該在休克發(fā)生<18 h接受PCI治療。伴有嚴重心功能不全和（或）肺水腫的患者，應(yīng)在發(fā)病<12 h行直接PCI。

 

    下列情況為急診PCI的Ⅱ類推薦：對于≥75歲、已接受溶栓治療的心原性休克且適合進行血運重建的患者，進行冠脈造影及PCI治療（或急診CABG）是合理的?；颊呔邆湟韵乱豁椈蚨囗棗l件，接受PCI是合理的：血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定；持續(xù)的缺血癥狀；患者溶栓失敗（溶栓開始90 min內(nèi)ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)回落<50%）并且有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)（前壁心梗，累及右室的下壁心?；蛐厍皩?dǎo)聯(lián)ST段下移）。對于不具備Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)癥的中高?；颊?，進行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和危險目前尚不清楚。缺血癥狀出現(xiàn)后，越早接受PCI治療獲益越大。