涉及20起！飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)：又一批醫(yī)保違規(guī)、騙保典型案例被曝光！
2023-12-26 08:28
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作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，多地密集通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案例！
飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，多地密集通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案例！12月已過(guò)半旬，全國(guó)醫(yī)保基金飛檢臨近收尾。自今年8月份起，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)?；痫w行檢查，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)了解，截至目前，30個(gè)省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已開(kāi)展并已完成檢查工作。此外，從地方來(lái)看，陜西、四川、新疆、上海等不少省份也陸續(xù)開(kāi)展了醫(yī)?；痫w行檢查，基金監(jiān)管呈“靶向出擊”、聯(lián)合嚴(yán)打之勢(shì)。飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，近日，多地密集通報(bào)一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?！福建省醫(yī)保局曝光，2023年第三期典型案例（五例）近日，福建省醫(yī)保局曝光2023年第三期典型案例（共5例），其中仙游某醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?，經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約100萬(wàn)元，目前已刑拘5名醫(yī)生。為構(gòu)建全社會(huì)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍，有效震懾醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，現(xiàn)整理近期發(fā)生的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐ü?例）予以曝光。案例1：福州某貿(mào)易有限公司漳州市某大街分店刷卡套取個(gè)人賬戶案2022年4月，漳州市醫(yī)保中心薌城分中心通過(guò)日常檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在違規(guī)問(wèn)題。2022年5月，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)比對(duì)該藥店零售系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品進(jìn)銷存及詢問(wèn)藥店相關(guān)工作人員等方式進(jìn)行詳細(xì)核查。經(jīng)核查，該藥店部分藥品實(shí)際庫(kù)存與系統(tǒng)庫(kù)存不符，存在部分員工使用非法渠道接收到的醫(yī)保電子憑證截圖進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并將部分藥品郵寄給他人，涉及個(gè)人賬戶金額406418.53元。根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）第四十條、《2021年漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十七條規(guī)定，解除福州某貿(mào)易有限公司漳州市某大街分店醫(yī)保協(xié)議并追回違規(guī)醫(yī)?；?06418.53元。案例2：龍巖市新羅區(qū)某藥店空刷社?？ㄌ兹‖F(xiàn)金案2023年5月，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部在日常檢查中發(fā)現(xiàn)新羅區(qū)某藥店存在為參保人空刷社保卡個(gè)人賬戶的行為，通過(guò)查看藥店監(jiān)控視頻、詢問(wèn)涉事店員和藥店負(fù)責(zé)人、盤點(diǎn)藥品臺(tái)賬、核查實(shí)物出入賬，核實(shí)該藥店存在27筆大額刷卡清單無(wú)實(shí)物出入賬內(nèi)記錄，為參保人空刷社?？▊€(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。根據(jù)《2022年龍巖市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十條第（四）項(xiàng)規(guī)定，2023年5月起，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部與龍巖市新羅區(qū)某藥店解除醫(yī)保協(xié)議并拒付醫(yī)保金額42203元。案例3：莆田市仙游某醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/span>2023年8月，莆田市醫(yī)保局組織專項(xiàng)檢查組根據(jù)國(guó)家局下發(fā)線索，對(duì)仙游某醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院涉嫌通過(guò)虛計(jì)中、低頻脈沖電治療部位數(shù)量以及虛構(gòu)等速肌力測(cè)試和等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目的方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第一款第三項(xiàng)規(guī)定，涉嫌欺詐騙保。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條及《福建省醫(yī)療保障局福建省公安廳關(guān)于印發(fā)〈查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作細(xì)則〉的通知》（閩醫(yī)?！?022〕72號(hào)）規(guī)定，莆田市醫(yī)保局仙游分局將該案線索移送仙游縣公安局，對(duì)該案予以立案調(diào)查。經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約100萬(wàn)元，目前已刑拘5名醫(yī)生。案例4：龍巖市永定區(qū)某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/span>2023年5月，龍巖市永定醫(yī)保局收到關(guān)于永定區(qū)某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的投訴舉報(bào)線索，稱該院存在管理混亂、患者冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)等行為，涉嫌騙取醫(yī)?；?。永定醫(yī)保局立即組織執(zhí)法人員前往某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)和掛床住院行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第一款、第四十條第一款規(guī)定。永定醫(yī)保局對(duì)該衛(wèi)生院作出責(zé)令改正，要求退回?fù)p失的醫(yī)?；?4306.5元，處造成醫(yī)?；饟p失金額五倍罰款計(jì)221532.5元并上繳國(guó)庫(kù)，暫停該院中醫(yī)館6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。案例5：某清運(yùn)公司李某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/span>2023年7月，南平市建陽(yáng)區(qū)醫(yī)保部門接到參保人林某現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)，稱南平市建陽(yáng)區(qū)某清運(yùn)服務(wù)有限公司隱瞞自己的工傷情況，在其住院期間未如實(shí)填寫(xiě)外傷認(rèn)定表，并用林某的醫(yī)?？ńY(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)保基金。建陽(yáng)區(qū)醫(yī)保部門隨即對(duì)該舉報(bào)線索進(jìn)行核查。經(jīng)核查，該公司法人李某某涉嫌隱瞞真實(shí)情況，騙取醫(yī)?；?9271.49元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條，南平市建陽(yáng)醫(yī)保局將案件線索移送公安部門立案調(diào)查。甘肅省醫(yī)保局向社會(huì)曝光，10起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶?/span>2023年以來(lái)，甘肅省醫(yī)療保障系統(tǒng)按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，深入開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理，持續(xù)加大打擊力度，依法依規(guī)從嚴(yán)從重查處了一批欺詐騙保案件，有效震懾了醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加大典型案例曝光力度，促進(jìn)案件查辦規(guī)范化、案件曝光常態(tài)化、警示教育經(jīng)?；F(xiàn)將查處的10起醫(yī)保違法違規(guī)案件予以向社會(huì)曝光。案例1：蘭州市七里河區(qū)某藥店違規(guī)刷取醫(yī)保基金案經(jīng)查：蘭州市七里河區(qū)某藥店存在為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫(yī)?？ㄐ袨?，涉及違規(guī)金額0.85萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金0.85萬(wàn)元，并處違規(guī)基金3倍罰款2.54萬(wàn)元，解除七里河區(qū)某藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。案例2：白銀市職工劉某某、王某某（劉某某丈夫）欺詐騙保案經(jīng)查：2019年5月-2020年8月期間，當(dāng)事人劉某某、王某某（劉某某丈夫）先后在蘭州市城關(guān)區(qū)某醫(yī)院門診治療看病，后以騙取醫(yī)?；馂槟康?，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙取醫(yī)?；?，其中劉某某涉及騙取醫(yī)保基金4.55萬(wàn)元，王某某（劉某某丈夫）涉及騙取醫(yī)?；?.55萬(wàn)元，案件調(diào)查過(guò)程中，當(dāng)事人主動(dòng)退回了騙取的醫(yī)?；?。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，對(duì)劉某某、王某某（劉某某丈夫）依法移送司法部門處理。案例3：臨夏某國(guó)醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案經(jīng)查：臨夏某國(guó)醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、套項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，涉及違規(guī)金額1.18萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《臨夏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金1.18萬(wàn)元，并約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院對(duì)存在問(wèn)題限期整改。案例4：平?jīng)瞿翅t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案經(jīng)查：平?jīng)瞿翅t(yī)院存在超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許范圍開(kāi)展診療服務(wù)等嚴(yán)重違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計(jì)約46.64萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《平?jīng)鍪卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金46.64萬(wàn)元，扣除平?jīng)鲂恿轴t(yī)院2021年3月至2022年4月質(zhì)量保證金2.04萬(wàn)元，取消該院康復(fù)科醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。案例5：華亭市職工裴某、孫某（裴某丈夫）欺詐騙保案經(jīng)查：2015年至2020年，裴某在華亭市參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)在上海市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，孫某（裴某丈夫）違法違規(guī)重復(fù)報(bào)銷裴某醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)?；?7.69萬(wàn)元，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｒ罁?jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2022年12月，華亭市人民法院以詐騙罪判處涉案被告人孫某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金4000元，依法追繳其違法所得27.69萬(wàn)元。經(jīng)查：隴南市成縣居民田某某受傷存在第三方責(zé)任，不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范疇，田某某通過(guò)編造受傷經(jīng)過(guò)，提供虛假外傷（意外）原因調(diào)查表，共欺騙報(bào)銷醫(yī)?；?.15萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，追回騙取的醫(yī)保基金0.15萬(wàn)元，并處1倍行政罰款0.15萬(wàn)元，暫停當(dāng)事人田某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。案例7：酒泉市金塔縣馬某某騙取醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查：2020年9月，酒泉市金塔縣居民馬某某受傷存在第三方責(zé)任，不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范疇，馬某某通過(guò)編造受傷經(jīng)過(guò)，共欺騙報(bào)銷醫(yī)保基金6.75萬(wàn)元，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｒ罁?jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2022年7月，金塔縣人民法院以詐騙罪判處涉案被告人馬某某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金5000元，依法追繳其違法所得6.75萬(wàn)元。案例8：甘南州某醫(yī)院套取醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查：甘南州某醫(yī)院存在過(guò)度檢查、超限用藥、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計(jì)約52.11萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《合作市定點(diǎn)零售藥店管理協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金52.11萬(wàn)元，并處以造成損失基金1.3倍的行政處罰61.35萬(wàn)元。案例9：定西市渭源縣某衛(wèi)生室違規(guī)刷取醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查：渭源縣某衛(wèi)生室存在將藥品費(fèi)用串換為中醫(yī)理療項(xiàng)目費(fèi)用違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計(jì)約0.96萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《定西市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，約談渭源縣某中心衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)支付醫(yī)?；?.96萬(wàn)元。案例10：嘉峪關(guān)市參保人王某某欺詐騙保案經(jīng)查：嘉峪關(guān)市參保人王某某通過(guò)刷卡違規(guī)套現(xiàn)，共騙取醫(yī)?；?.47萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，追回騙取的醫(yī)保基金0.47萬(wàn)元，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月。青海省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于2023年，第四批違規(guī)使用醫(yī)保基金案例的通報(bào)今年以來(lái)，我省各級(jí)醫(yī)保部門始終堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ龋婪ㄒ酪?guī)查處了一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣?。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、自覺(jué)抵制違法違規(guī)行為的社會(huì)氛圍，現(xiàn)將部分案例通報(bào)如下：案例1：貴南某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案經(jīng)查，該院存在超醫(yī)保支付范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用74172.25元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款37086.13元。案例2：同德阿日某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案查，該院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、超醫(yī)保支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用15490元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款15490元。案例3：玉樹(shù)某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查，該院存在超醫(yī)保支付范圍、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用26182.67元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款13091.34元，向行業(yè)主管部門通報(bào)違規(guī)使用醫(yī)療保障基金情況。案例4：班瑪某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查，該院存在超醫(yī)保支付范圍、串換收費(fèi)、虛記費(fèi)用、購(gòu)銷存不符等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，約談并責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用189688.4元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款77467元。 案例5：久治縣某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>經(jīng)查，該院存在串換收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、過(guò)度檢查、購(gòu)銷存不符等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用181462.66元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款34296.6元。 來(lái) 源 | 福建省醫(yī)保局、甘肅省醫(yī)保局、青海省醫(yī)保局版權(quán)歸原作所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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