1　病例與方法

　　患者男，46歲，因右上腹隱痛14d就診.該患者既往有乙型病毒性肝炎病史15年.體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，無腹腔積液，右肋緣下觸及大小約3cm×5cm無活動性質硬包塊.肝功能ChildA級；ICGR15為14%；AFP877μg/L。

　　1.2　影像學評估和手術規(guī)劃

　　腹部CT檢查：肝中葉巨塊型肝癌，自肝門區(qū)至右膈頂層面，大小約20cm×15cm×10cm；肝門被腫瘤向下推擠，門靜脈左支和右后支正常，肝左外葉和右后葉未見癌灶，形態(tài)及體積正常；脾臟腫大，脾門血管迂曲增粗(圖1).第二肝門層面見腫瘤侵犯肝中靜脈，肝中與肝左靜脈匯合處正常，肝右和肝左靜脈正常(圖2).CT血管造影檢查：肝動脈右前支顯著迂曲增粗，為腫瘤的主要供血動脈(圖3).上消化道鋇餐造影檢查：食管胃底靜脈輕度曲張.上述影像學結果顯示：患者能耐受半肝切除術，兩側無瘤肝段無代償性增生，相應出入肝臟管道正常，存在輕度門靜脈高壓，腫瘤完全占據(jù)肝Ⅴ、Ⅷ段和大部分Ⅳ段，兼顧根治效果和術后肝功能衰竭發(fā)生率，擬行解剖性肝Ⅳ +Ⅴ +Ⅷ段切除術。

　　1.3.1　剖腹探查：上腹部反"L"形切口進入腹腔.腹腔內無積液，全肝彌漫性結節(jié)型肝硬化，腫瘤及各肝葉情況與影像學檢查結果吻合.術中B超檢查結果確認擬保留肝段無可見病灶，門靜脈左支和右后支通暢，肝右、肝左及肝后下腔靜脈無腫瘤侵犯及癌栓，肝中靜脈受腫瘤侵犯，但肝中與肝左靜脈匯合部位于腫瘤外(圖4)，確定可完整切除肝中葉。　　1.3.2　游離肝臟：切除膽囊，于肝總管右后方游離肝右動脈，結扎并切斷明顯增粗的右前支(圖5).將肝右動脈向下牽拉，于肝門部游離、結扎門靜脈右前支，保留右后支(圖6).游離并切斷肝周韌帶，游離肝上及肝下下腔靜脈(圖7，8)，并分別懸吊。

　　2　結果

　　手術時間為280min，出血量約為1200ml，術中輸濃縮紅細胞為400ml.切除腫瘤質量為2050g直徑為22cm(圖12).病理檢查：中分化肝細胞癌，分別于左右及后方肝斷面取4塊組織均未見癌組織殘留.術后行保肝及液體治療，2周后各項肝功能指標恢復正常后出院.術后1年復查CT：剩余肝臟無新發(fā)病灶，脾臟增大，體積與術前相近.患者術后23個月死于肝癌復發(fā)及肺轉移。

　　3　討論

中央型巨大肝癌的特點是腫瘤兩側各有一塊肝組織，目前手術切除仍然是其惟一有希望獲得根治的方法.當評估其中一側肝組織能滿足術后機體對肝功能的需要時，相應對側的擴大半肝切除術通常作為首選術式.然而，肝癌患者大多存在不同程度的肝硬化和(或)HBV感染，切除60%~85%肝組織后肝功能衰竭的發(fā)生率高達23%.肝中葉切除僅切除40%~60%的肝體積，術后肝功能衰竭的發(fā)生率<10%.雖然肝中葉切除有時難以達到切緣距腫瘤距離>1cm的根治要求，但與半肝或擴大半肝切除術的肝癌患者比較，其術后1、3、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義.因此，肝中葉切除應作為根治中央型巨大肝癌較好的一種選擇。

　　3.1　可切除性評估

肝中葉切除最早由吳孟超院士于1965年報道.此后大樣本的病例報道較為少見，主要由于此區(qū)域解剖結構特殊，需在兩個平面離斷肝實質，手術操作同時涉及第一、二、三肝門.在腫瘤切除的過程中，必須保證剩余兩側肝臟的出、入肝臟管道完整.肝中葉切除術后殘留兩個較大的肝斷面，術后膽汁漏、出血以及剩余肝臟壞死的發(fā)生率最高.解剖性肝中葉切除中肝臟體積損失量約占全肝體積的50%，因此，對肝臟儲備功能的要求與半肝切除術相似，一般以Child?Pugh評分A級和ICGR15<10%作為能耐受手術的標準.國外也有將ICGR15<20%作為解剖性肝中葉切除耐受標準的報道.本例患者ICGR15為14%，雖然術后短期內出現(xiàn)胸腔及腹腔積液，給予保肝和利尿等治療后恢復出院，但若ICGR15為15%~20%，以局部切除較為合適.中央型巨大肝癌的CT或MRI檢查評估不可或缺，術前詳細了解腫瘤與出入肝臟管道的關系在手術方式的選擇上起著決定性作用.若肝左靜脈、下腔靜脈、門靜脈左或右支主干受侵犯或存在癌栓，則應放棄肝中葉切除.本例患者經(jīng)CT血管造影檢查明確了腫瘤的供血以及腫瘤與3個肝門血管的立體關系，從而最大限度地避免了手術的盲目性.另外，通過計算機輔助手術系統(tǒng)對薄層動態(tài)增強CT的圖像進行后期處理，能夠根據(jù)設計的肝臟切緣精確計算出剩余肝臟體積及其占標準肝臟體積的比例.但在實際應用中，由于肝臟表面沒有明確的解剖標記與術前設計的肝臟切緣對應，加之肝臟基礎疾病使肝功能個體差異極大，很難準確計算剩余的功能性肝臟體積，因此目前尚難以在臨床上廣泛推廣.采用術中B超檢查對手術過程進行證實和修正是目前實施精準肝切除術較好的輔助手段.本例患者借助術中B超檢查標記了腫瘤的邊界，左右肝靜脈的投影，被腫瘤侵犯的肝中靜脈與肝左靜脈的匯合關系，使每一項操作都有明確的目的和精準的過程，縮短了手術操作的時間并減少了出血量。

3.2　肝臟離斷

隨著肝臟離斷技術和設備的不斷改進以及低中心靜脈壓的應用，即使一些復雜的肝葉切除術也可以做到無需輸血.但解剖性肝中葉切除由于沿左、右肝靜脈的兩個平面斷肝，與半肝和超半肝切除術比較，斷肝操作時間長、肝斷面出血量大、膽汁漏以及對出入肝血管的處理不當引起肝壞死的發(fā)生率顯著增高.本例患者先結扎切除區(qū)域的血供，在左、右缺血平面交替斷肝，進入肝實質深部時配合斷肝側Gilsson鞘阻斷的方法.但由于其肝硬化嚴重，肝組織較硬且脆性較大，加之巨大的腫瘤遮擋，肝靜脈無法游離懸吊，故肝斷面不斷有肝靜脈的細小分支被撕破出血，致使手術出血較多.耐心、細致的斷肝方法以及平和的心態(tài)是此類手術成功的基礎.對于肝斷面中直徑>1mm的管道均應先結扎再切斷，遇到肝靜脈側壁的小破口出血均以Prolene線縫合后再繼續(xù)下一步操作.始終保持肝斷面清潔，避免術野不清時損傷需保留的肝斷面管道.解剖性肝中葉切除后，兩側肝斷面距離較遠，對攏縫合很有可能導致第一、二肝門受壓或扭轉，引起術后門靜脈高壓，故我們主張開放斷面。

3.3　肝門保護

解剖性肝中葉切除必然涉及到3個肝門的解剖和保護.第一肝門的解剖關鍵在于既要完全阻斷切除肝段的血供又要確切保護剩余肝段的血供.通常左肝門只需一并懸吊Glisson鞘，以備需要時阻斷，而后緊貼肝圓韌帶右側切開肝組織，結扎向右分出的3~6支Glisson鞘即可確切阻斷左內葉血供，同時保證左外葉血供完好.而右肝門則需要仔細地解剖至右前和右后肝蒂的Glisson鞘或分別解剖門靜脈和肝動脈的右前、右后分支，盡量遠離分叉處結扎右前分支，以防損傷右后葉膽管，并且結扎前先阻斷，觀察肝臟血供變化，以防損傷變異的右后葉血供.有時巨大腫瘤推擠肝門，導致肝門嚴重移位并拉長變細.對條索狀組織需要追蹤到可分辨部位，再決定是否切斷.若腫瘤與肝門無法分離，應優(yōu)先保護肝門，再考慮腫瘤根治；或先切除腫瘤，留待最后處理第一肝門.第二肝門是肝靜脈和腔靜脈的匯合處，由于中央型巨大肝癌的推擠和遮擋，使其更加深邃和難以解剖，企圖在肝外懸吊或結扎任何一支肝靜脈都極其危險.因而我們通常只強調充分游離肝上下腔靜脈，以備需要時能阻斷，在左右肝離斷的最后階段處理第二肝門.左右肝靜脈的完整才能保證剩余肝臟的回流。

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