今年6月6日***醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）***以前，很多地區(qū)已經(jīng)開始試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度改革。陳華作為上海市的十佳家庭醫(yī)生之一，又供職于全國最早一批展開家庭醫(yī)生制度改革試點(diǎn)的上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。陳華8年來對這份工作的認(rèn)識，已經(jīng)超越了一名醫(yī)生的認(rèn)知。

  自2011年開展家庭醫(yī)生制度改革以來，家庭醫(yī)生制度改革已經(jīng)走過五年，到2020年要建成以家庭醫(yī)生制度為核心的分級診療制度的目標(biāo)，只剩下3年時(shí)間。雖然上海已經(jīng)在全市16區(qū)縣全面鋪開了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，但一直以來，家庭醫(yī)生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點(diǎn)。其他地區(qū)如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。目前有相當(dāng)比例的居民不太認(rèn)可基層醫(yī)生，認(rèn)為水平不高。其中與基層人才相對匱乏有關(guān)，但也有老百姓在認(rèn)識上的誤區(qū)。

  此外，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會會長、該中心主任杜雪平表示：“我國大部分地區(qū)已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要面向重點(diǎn)人群，大部分都達(dá)到國家要求，有些地區(qū)覆蓋率甚至超過國家要求的30%~40%。但是，服務(wù)內(nèi)容過于籠統(tǒng)，不夠精細(xì)。”專家分析，簽約服務(wù)功能包的內(nèi)容設(shè)計(jì)也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位有關(guān)：**認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供低水平服務(wù)，做不了精細(xì)化服務(wù)，因此服務(wù)包缺少具體內(nèi)容，職責(zé)不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》，醫(yī)師不能在居民小區(qū)、家里開展絕大部分醫(yī)療處置；簽約居民的電話咨詢沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。

  但事實(shí)上，專業(yè)化管理慢病并不是一件簡單的事，如何防、控以及服藥、調(diào)藥都需要對該疾病有深刻認(rèn)識，需要有較長時(shí)間的學(xué)習(xí)。在我國，基層醫(yī)生隊(duì)伍分布在村醫(yī)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。他們絕大部分沒有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（即5+3或3+2模式），干的是全科醫(yī)師的活，卻沒有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力。數(shù)據(jù)顯示，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷，他們醫(yī)療水平有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。

  陳華所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革始于2008年。周三是陳華的坐診日，她早上7點(diǎn)半來到工作室，已經(jīng)有幾個(gè)病人在門口等待。大部分來到陳華的家庭醫(yī)生工作室的病人與她都已經(jīng)非常熟悉。他們一坐下，陳華總是這樣開頭：“最近血壓血糖控制得怎么樣？測一下吧。”這是她8年來與自己負(fù)責(zé)的春天花園社區(qū)持續(xù)建立聯(lián)系的成果。

  很多家庭醫(yī)生都是社區(qū)醫(yī)生出身，陳華也不例外。伴隨著身份的轉(zhuǎn)變，陳華的工作內(nèi)容也與過去有很大的不同。現(xiàn)在，她的工作室里有她和另外一名家庭醫(yī)生輪流坐診，從周一到周五每人兩天半，剩下的時(shí)間，她需要完成社區(qū)的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪等。

  為了服務(wù)社區(qū)，陳華還考取了“健康管理師”的資質(zhì)?，F(xiàn)在，陳華的工作區(qū)域以她的名字命名，門牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開始從事社區(qū)衛(wèi)生工作，并從2008年開始成為最早一批家庭醫(yī)生以來的工作成績。

  但并不是所有的家庭醫(yī)生都有陳華這樣的動力。與全國其他城市甚至上海市本地其他地區(qū)不同的做法是，長寧區(qū)的家庭醫(yī)生制度改革中，由社保給上海長寧區(qū)家庭醫(yī)生支付簽約***。陳華介紹，現(xiàn)在他們的薪資分為三個(gè)部分，基本工資+績效工資+簽約費(fèi)。績效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門診病人、家床病人，以及額定的社區(qū)工作（包括慢性病人的隨訪和健康教育等）。簽約費(fèi)是一個(gè)重點(diǎn)。長寧區(qū)目前的標(biāo)準(zhǔn)是，簽一個(gè)居民一個(gè)月10元錢，但這個(gè)簽約必須是有效簽約。在長寧區(qū)，門診的首診率、定點(diǎn)率、預(yù)約率和履約率、轉(zhuǎn)診到位率大于30%，才能算是一個(gè)有效簽約。每個(gè)月計(jì)算一次，通過電腦系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)本月的工作量，這樣每個(gè)月才能有10元錢一個(gè)人的簽約費(fèi)，陳華目前的有效簽約在60%左右。

  除長寧區(qū)以醫(yī)保購買家庭醫(yī)生服務(wù)以外，在更多的地方，**加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的同時(shí)，實(shí)施“收支兩條線”管理。中國社科院公共政策研究中心副主任王震介紹，現(xiàn)在北京的一個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，一個(gè)醫(yī)生一年是8.6萬元的工資，其他地方也都有定額，干多干少都是固定工資?；旧?點(diǎn)下班，3點(diǎn)半就不看病了，家庭醫(yī)生多看一個(gè)，一毛錢的收入都沒有，還得承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn)。

  現(xiàn)在，大部分地區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持并且進(jìn)一步強(qiáng)化行政管制，包括強(qiáng)制基層醫(yī)生用藥范圍、強(qiáng)制實(shí)行收支兩條線、強(qiáng)制招標(biāo)降價(jià)、強(qiáng)制零差率、強(qiáng)制規(guī)定各級醫(yī)院的業(yè)務(wù)功能等。在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立看來，價(jià)格的管控不是最有效的手段，他始終認(rèn)為支付制度的改革，以服務(wù)的健康結(jié)果指標(biāo)改善為基礎(chǔ)的績效付費(fèi)的改革，才是最關(guān)鍵的。

  目前，需要解決的問題是如何調(diào)動基層醫(yī)生的積極性。盡管不少地區(qū)**加大了對基層的投入，但尚未形成多勞多得的有效激勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)生缺乏多提供服務(wù)、主動提供服務(wù)的積極性，有時(shí)甚至推諉病人，以避免可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。越是這樣，基層的醫(yī)療水平越難以提高，就越難以吸引居民使用基層服務(wù)，形成惡性循環(huán)。

  應(yīng)該通過建立合理的收入分配機(jī)制調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明的觀點(diǎn)是，對于家庭醫(yī)生的收入，可以保底不封頂，即**保障他們的基本收入，靠提升服務(wù)水平來增加收入，多吸引簽約人群。這樣的話，家庭醫(yī)生和老百姓簽約以后，慢慢會建立穩(wěn)定的、相互信任的服務(wù)關(guān)系。老百姓在基層享受到良好的醫(yī)療服務(wù)，就會信任家庭醫(yī)生，改變“有點(diǎn)病就去大醫(yī)院看”的就醫(yī)觀念。簽約的人、來基層就醫(yī)的人增多，家庭醫(yī)生的收入也就提高了。