盡管對估算腎小球濾過率（eGFR）<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人中是否可以作為診斷慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的標(biāo)準(zhǔn)一直有較大的爭議，但很早就有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eGFR逐漸降低時，老年急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率就隨之逐漸增加，尤其是當(dāng)患者伴有蛋白尿、糖尿病或高血壓時，即使eGFR輕度降低，也可以明顯增加AKI的發(fā)生率。

    美國的一項大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)，eGFR為45～59 ml·min－1·（1.73 m2）－1的人群中，AKI的發(fā)生率是eGFR>60 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍；最近在ARIC試驗的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，eGFR為60 ml·min－1·（1.73 m2）－1的入選者其AKI的發(fā)生率也是eGFR為60～75 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍，而且伴有微量蛋白尿的患者AKI的發(fā)生率明顯增加，如以尿液Alb/Cr<10 mg/g為參考，當(dāng)尿液Alb/Cr在11～29 mg/g、30～299 mg/g和>300 mg/g時，發(fā)生AKI的危險比分別增加1.9、2.2和4.8倍！老年人群eGFR的降低，尤其當(dāng)eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1時，eGFR是AKI患者住院、心血管事件和死亡的獨(dú)立危險因素。這些研究結(jié)果不僅提示eGFR<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人群中的重要意義，而且也提出了一個在臨床上值得我們重視的問題，即老年慢性腎臟病基礎(chǔ)上伴發(fā)急性腎損傷（acute-on-chronic kidney injury，AKI-on-CKD）的診治。

    所謂AKI-on-CKD指患者在原有CKD的基礎(chǔ)上，由于各種原因所導(dǎo)致短期內(nèi)GFR迅速下降的一組臨床綜合征。由于CKD患者，尤其是老年CKD患者常伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病、膿毒血癥等合并癥，經(jīng)?？赡鼙┞队谀I毒性藥物、外科手術(shù)、血管介入治療等AKI的高危因素，故AKI-on-CKD在臨床上并不少見，據(jù)報道其已成為AKI的第3位病因。事實上，AKI與CKD在老年患者中通常是相互作用的，即CKD的老年患者容易發(fā)生AKI，而發(fā)生AKI的老年患者也容易加重CKD，甚至促進(jìn)CKD快速進(jìn)入ESRD的階段。本文簡要介紹老年慢性腎臟病伴發(fā)急性腎損傷的臨床診治。

    一、老年AKI-on-CKD的病因和病理生理機(jī)制

    在臨床上，老年AKI-on-CKD最主要的病因和危險因素是：

    （1）老年CKD患者伴發(fā)各種感染，尤其是嚴(yán)重感染，如敗血癥等；

    （2）腎臟灌注不足，如脫水或血壓過低；

    （3）腎毒性藥物的不良作用；

    （4）經(jīng)歷大手術(shù)等。

    我們的研究發(fā)現(xiàn)，感染是老年AKI最重要的病因，最近一年的統(tǒng)計資料表明，我院515例老年AKI患者中約有81%（占第1位）與感染有關(guān)（待發(fā)表資料），老年CKD患者由于機(jī)體老化，免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，是各種感染的易感人群。老年CKD患者合并感染時，全身份解代謝增強(qiáng)，殘余腎負(fù)荷加重，可進(jìn)一步損傷腎小球的結(jié)構(gòu)和功能；感染后體內(nèi)各種炎性細(xì)胞因子水平增加，引起外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量下降，腎灌注減少，GFR下降；急性缺血性病變可引起腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死，而血容量不足本身又可以激活腎臟局部的腎素-血管緊張素活性，引起腎小動脈收縮，進(jìn)一步加重腎缺血導(dǎo)致惡性循環(huán)；感染還導(dǎo)致腎間質(zhì)中炎細(xì)胞浸潤和細(xì)胞外基質(zhì)堆積，使腎小管和間質(zhì)的病變加重；感染原還可能引起變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎，最終通過多種途徑導(dǎo)致AKI-on-CKD發(fā)生。

    低血容量是老年人發(fā)生AKI-on-CKD的第2位原因（我院AKI患者中約占67.2%）。與年輕人比較，老年人的血漿容量減少了8%，體內(nèi)總水含量減少了17%，而體內(nèi)細(xì)胞外液容量減少高達(dá)40%。此外，老年CKD患者，由于腎臟的保鈉和保水的能力較差，更容易發(fā)生細(xì)胞外液容量的不足，導(dǎo)致腎臟低灌注；此外，老年CKD患者因為用藥不當(dāng)發(fā)生低血壓的比例較高，或是降壓速度過快，引起所謂血壓正常性AKI，這亦是導(dǎo)致老年腎臟低灌注，誘發(fā)AKI-on-CKD的重要危險因素。

    各種藥物引起的AKI在老年AKI-on-CKD所占的比例日益增多，我們最近的研究資料顯示：我院老年AKI患者中約有64.1%（占第3位）與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。老年CKD患者常合并多種疾病，用藥種類和數(shù)量均較多，另外老年人體內(nèi)藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化，腎功能的降低又導(dǎo)致清除藥物的能力下降，血和組織中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平，而容易進(jìn)一步損害腎臟的結(jié)構(gòu)和功能。老年CKD患者多使用抗高血壓藥藥物，如ACEI/ARB類藥物，尤其是在使用ACEI/ARB同時伴有血容量不足或同時使用NSAID類藥物時容易發(fā)生AKI。

    老年患者因手術(shù)引起AKI的比例也較高，手術(shù)的打擊（包括術(shù)前液體攝入不足或麻醉、失血、胃腸道液體的丟失及腎毒性藥物的使用），很容易導(dǎo)致腎功能失代償而出現(xiàn)AKI，因此，對于高危患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估腎臟的儲備功能。

    二、老年AKI-on-CKD的臨床表現(xiàn)和診斷

    老年AKI-on-CKD的臨床表現(xiàn)并不明顯，在多數(shù)情況下，主要是依靠臨床醫(yī)師的細(xì)心觀察和及時檢查而發(fā)現(xiàn)的。AKI-on-CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒有統(tǒng)一，但是通常認(rèn)為，凡有CKD病史者，eGFR較原基礎(chǔ)水平下降50%，就可診斷AKI-on-CKD，若CKD患者原已有腎衰竭，在短期內(nèi)eGFR明顯下降15%～30%就可以診斷為AKI-on-CKD。

    eGFR的評估通常采用以血肌酐（Scr）為主要參數(shù)的公式進(jìn)行計算，但是在老年患者中，尤其是長期臥床、消瘦、營養(yǎng)不良的患者中，Scr水平的變化通常不敏感，此時，臨床常采用胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、腎臟損傷分子-1（KIM-1）以及L型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）等指標(biāo)來評價老年腎功能的變化，這些指標(biāo)的改變均早于Scr的改變而且比較穩(wěn)定。然而，在AKI-on-CKD的患者中對這些指標(biāo)的解讀需要慎重，如研究表明，在心肌缺血患者、糖尿病腎病患者及一些惡性腫瘤患者中胱抑素C含量往往高于正常人；我們的研究發(fā)現(xiàn)，在高齡CKD患者中，單獨(dú)使用胱抑素C與Scr都不能地較好地反應(yīng)患者真實的GFR水平；NGAL在1型糖尿病患者中水平明顯高于健康對照，且早于蛋白尿和Scr的發(fā)生，提示NGAL可能是糖尿病相關(guān)CKD的早期預(yù)警指標(biāo)；在動物實驗中也發(fā)現(xiàn)，在缺血性AKI的后期修復(fù)階段，NGAL和KIM-1也會明顯升高，其升高與AKI發(fā)展至CKD以及與腎間質(zhì)纖維化的改變有關(guān)。因此，在診斷AKI-on-CKD時不僅需要采用相關(guān)敏感指標(biāo)，同時還需要綜合考慮患者發(fā)病時的臨床情況，如危險因素，檢查指標(biāo)的時限階段等情況進(jìn)行綜合考慮。

    三、老年AKI-on-CKD的治療

    老年AKI-on-CKD的治療類同于AKI的治療，但是在治療過程中需要特別注意患者腎功能的狀況以及CKD合并癥對治療的影響。老年AKI-on-CKD的治療可以說是一個系統(tǒng)工程，需要臨床醫(yī)師根據(jù)不同的情況采用不同的治療方法。老年AKI-on-CKD常見于以下幾種情況：

    （1）CKD的合并癥，如感染、心血管病變等或治療措施不當(dāng)引起腎單位血流灌注不足而導(dǎo)致AKI發(fā)生，此時治療關(guān)鍵在于及時控制各種合并癥，糾正低血壓、低血容量和加強(qiáng)抗感染治療，以恢復(fù)腎臟的灌注。如出現(xiàn)敗血癥休克的情況，需應(yīng)用低劑量去甲腎上腺素而不是多巴胺提升血壓，以保證平均動脈壓高于80 mm Hg，恢復(fù)腎臟充足的血供；維持中心靜脈壓在8～10 cm H2O，中心靜脈壓過高或過低均會影響跨腎濾過壓，導(dǎo)致GFR下降；心臟大手術(shù)后的患者如患者心功能極差，建議術(shù)后可短期應(yīng)用主動脈球囊反搏等方法維持心臟輸出功能，并嚴(yán)格控制容量平衡。

    （2）在CKD基礎(chǔ)上用藥不當(dāng)導(dǎo)致腎小管壞死或急性腎小管間質(zhì)性腎炎，此時需要醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情，及時停用相關(guān)藥物，盡量維持體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)平衡；對于目前較多見的對比劑腎病，首先需要嚴(yán)格掌握各類造影術(shù)的適應(yīng)癥，必須進(jìn)行該項診治的老年CKD患者，最好使用等滲或低滲的造影劑，盡量減少對比劑的劑量，并在圍術(shù)期給予充分的水化治療。

    （3）老年CKD患者突然發(fā)生惡性高血壓，惡性高血壓本身和在控制血壓的治療過程中均可以導(dǎo)致AKI，此時需要臨床醫(yī)師特別注意降壓藥物的調(diào)整，臨床上不建議在老年患者中強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，對收縮壓顯著增高的老年人可先逐漸降至150 mm Hg 左右的安全水平，然后再根據(jù)臨床具體情況決定是否繼續(xù)緩慢降壓。

    （4）老年AKI-on-CKD病情變化嚴(yán)重，出現(xiàn)威脅生命的心力衰竭、頑固性酸中毒和高鉀血癥時必須緊急行血液凈化治療以挽救患者生命。

    對于非危重的老年AKI-on-CKD患者，采用中藥治療也有一定的療效，我們在對老年AKI-on-CKD患者整體治療的基礎(chǔ)上采用腎康注射液治療14 d左右，可以明顯降低Scr的水平。國內(nèi)也有報道采用經(jīng)過黃芪注射液治療AKI-on-CKD患者，臨床癥狀可以明顯改善，能明顯地減低Scr和血尿酸水平[13]。中藥可能通過修復(fù)腎小球毛細(xì)血管及腎小管功能的作用，在一定程度上阻止了殘存腎單位功能的進(jìn)一步惡化，改善了腎功能。

    四、老年AKI-on-CKD的預(yù)后

    盡管已經(jīng)廣泛認(rèn)識到CKD是AKI的危險因素，但是對AKI-on-CKD的臨床預(yù)后，尤其是長期預(yù)后目前尚無足夠的認(rèn)識。既往有些小規(guī)模的臨床研究曾認(rèn)為CKD患者的AKI預(yù)后相對較好，但是這些研究可能受到病例數(shù)少，研究范圍小、不能精確測定AKI前的eGFR和確定AKI發(fā)生的時間點(diǎn)不準(zhǔn)確等因素的影響。最近，加拿大的一項基于人群的大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)，CKD的病變程度（主要是eGFR的水平）明顯影響AKI-on-CKD患者病變程度、院內(nèi)病死率、長期預(yù)后和出院后的病死率。AKI可以明顯促進(jìn)CKD患者進(jìn)展至ESRD，尤其是eGFR<30 ml·min－1·（1.73 m2）－1的患者。因此，對于發(fā)生AKI-on-CKD的此部分患者，臨床醫(yī)師一定要小心處理并制定詳細(xì)的隨訪計劃。

    既往的研究表明，約有30%～70%的AKI-on-CKD患者可以脫離急性透析，但并不清楚這些患者的長期預(yù)后。**的一項研究發(fā)現(xiàn)約10%的AKI-on-CKD患者可以脫離急性透析并能維持5年不進(jìn)行透析治療，但是其長期預(yù)后仍不樂觀，5年后的全因存活率與未脫離透析的AKI-on-CKD患者并無顯著的差異，這些患者脫離急性透析的各種努力僅僅是推遲了其進(jìn)入慢性維持性透析的時間。

    最近的一項多中心研究對9425例行大手術(shù)后存活的患者進(jìn)行平均4.8年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與僅發(fā)生AKI但沒有CKD[eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1]的患者比較，住院期間出現(xiàn)AKI-on-CKD的患者長期預(yù)后不良，這類患者最終需要維持性透析治療的比例每年為22.4/100人（無CKD者每年僅為0.17/100人），在出院時AKI仍未緩解的患者，如伴有CKD其透析和死亡的風(fēng)險也明顯高于無CKD者（HR：213 vs.4.6）。

    總之，老年CKD患者易受多種因素、特別是醫(yī)源性因素如感染、藥物、介入和手術(shù)治療等影響而導(dǎo)致AKI-on-CKD的發(fā)生。老年AKI-on-CKD發(fā)生率高，預(yù)后較差，但早期診斷并及時適當(dāng)治療可使患者的腎功能部分恢復(fù)。因此，臨床醫(yī)師在CKD一體化治療中要重視AKI發(fā)生的高危因素，及早發(fā)現(xiàn)AKI-on-CKD的患者，并對其發(fā)生AKI的病因和CKD本身情況進(jìn)行綜合評估，根據(jù)結(jié)果確定個體化的治療方案，要特別注意及時控制或消除導(dǎo)致AKI的危險因素，早期及時診斷和積極治療是改善患者腎功能、降低病死率、延長患者生命的重要措施。（老年慢性腎臟病伴發(fā)急性腎損傷的臨床診治 程慶礫）