快速性心律失常是心律失常中最為常見的一大類型，由于在其發(fā)生的當(dāng)時(shí)心室率增快并超過正常生理情況下靜息時(shí)的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過速、房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。

    導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的關(guān)鍵部位，從而達(dá)到根治心律失常的目的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300～1000kHz；導(dǎo)管電極—心肌組織界面溫度要求≥50℃但又＜100℃，這樣既可保證局部心肌發(fā)生不可逆性損傷—凝固性壞死，電極表面又不至于形成碳化。

    目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動(dòng)過速、某些類型房性心動(dòng)過速、I型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、某些類型室性心動(dòng)過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果。本文重點(diǎn)介紹快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療。

    【臨床主要表現(xiàn)】

    快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。

    1、癥狀心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺心跳增快，有時(shí)難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可立即引起血壓低下、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳脫漏感。

    2、體征心律增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動(dòng)過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。

    心室撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音，此時(shí)亦無大動(dòng)脈搏動(dòng)，不能測量血壓。

    【輔助檢查】

    1、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失常可以通過心電圖明確診斷。

    2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于那些發(fā)作時(shí)間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。

    3、食管心房調(diào)搏對(duì)于發(fā)作時(shí)間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外，還可用此方法誘發(fā)折返機(jī)制引起的某些類型快速性心律失常。此外，還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。

    4、心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法?；痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導(dǎo)管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時(shí)的腔內(nèi)心電圖，并予以測量和分析，觀察心律失常時(shí)的心臟激動(dòng)順序。必要時(shí)給予程序和非程序刺激。

    5、X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部情況。

    6、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查X線射線對(duì)人體造血22功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。

    【診斷與鑒別診斷】

    1、特發(fā)性竇性心動(dòng)過速（亦稱為不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過速）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴符合竇性心動(dòng)過速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①P波符合竇性心律特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；②P波頻率大于100次/分。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：心動(dòng)過速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，心房激動(dòng)順序?yàn)樽陨隙?；⑶排除引起竇性心動(dòng)過速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等。

    鑒別診斷：竇性心動(dòng)過速、起源于右房上部的房性心動(dòng)過速。

    2、房性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心房率增快，一般在100～240次/分，心房率≥心室率，房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率；②P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，P-R間期≥120ms，且隨心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增寬；

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同；②A-H間期正常，但可隨房速頻率的增快而延長；H-V間期正常固定；一般AV＜VA，但若A-H間期明顯延長可致AV≥VA；③AV呈1∶1傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時(shí)房速仍存在。

    鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過速。

    3、心房撲動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常心房活動(dòng)的竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形態(tài)和間距一致，無等位線；②F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，F(xiàn)波頻率在240～430次/分；③房撲以2∶1下傳多見，4∶1下傳少見，1∶1下傳罕見，2∶1伴3∶1或4∶1下傳可見，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS波群正常，伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①AA間期≤250ms，規(guī)則；②HBE常呈2∶1AV傳導(dǎo)，也可不等比例AV傳導(dǎo)；③下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結(jié)，其后無H波。典型房撲的折返激動(dòng)是沿著三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的。

    鑒別診斷：房性心動(dòng)過速、房顫。

    4、心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等，頻率在350～600次/分；②心室律極不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等，心室率在100～160次/分，但也可＞180次/分；③QRS波群一般正常，當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時(shí)，QRS波群增寬。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕對(duì)不等；②HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對(duì)不等。

    鑒別診斷：室性心動(dòng)過速、不等比例下傳的房性心動(dòng)過速和房撲。

    5、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心律150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；③P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①心動(dòng)過速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或與V波融合或在V波之后，VA間期＜AV間期，VA間期≤70ms；②冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線；③逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；④VA呈1∶1或2∶1傳導(dǎo)；⑤心房S1S2程序刺激時(shí)，可見S2R間期跳躍式延長現(xiàn)象。

    鑒別診斷：房室折返性心動(dòng)過速6、房室折返性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心動(dòng)過速頻率在150～280次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；③逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上或T波的起始部分，RP間期＞70ms，RP＜PR。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①心動(dòng)過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；②心動(dòng)過速時(shí)呈正常AV傳導(dǎo)順序，即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1∶1固定關(guān)系，VA＜AV；③游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動(dòng)順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動(dòng)順序；④距離旁路最近的標(biāo)測電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。

    鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速，QRS波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過速相鑒別。

    7、室性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，時(shí)限超過0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；②室速頻率在100～250次/分；心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則；③心房獨(dú)立活動(dòng)，與QRS波群無固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個(gè)別或全部心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；④心室奪獲或室性融合波。

    ⑵心內(nèi)電生理特征：①室速時(shí)，HBE上HV間期小于竇性心律時(shí)的HV間期或?yàn)樨?fù)值，而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期；②室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎?；③出現(xiàn)房室分離，V波頻率快于P波頻率。

    鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動(dòng)過速

    【治療】

    1、心內(nèi)電生理檢查：對(duì)于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失常患者，必須進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，以進(jìn)一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標(biāo)測心律失常的起源和關(guān)鍵部位。

    2、導(dǎo)管射頻消融：有指征患者應(yīng)行射頻消融治療，方法：心動(dòng)過速時(shí)，心內(nèi)膜24電極粗標(biāo)心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標(biāo)測位置，進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測，確定靶點(diǎn)并放電，完全毀損局部致病心肌。