在今年的 APA 會(huì)議上 McIntyre 教授討論了 DSM-5 雙相障礙混合狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它們是：完全躁狂；或輕躁狂加 3 個(gè)抑郁癥狀；或完全抑郁加 3 個(gè)躁狂癥狀。但是你真的掌握了其診斷嗎？不急，先來看看下面這個(gè)病例。

    患者男性，32 歲，手臂上有刀傷，訴近日出現(xiàn)持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天的易怒和心境改變、睡眠減少、食欲減退和注意力不集中，而且有反復(fù)的強(qiáng)迫思維和意向活動(dòng)增強(qiáng)。其描述自己的心情是「抑郁」的，進(jìn)而抱怨他自己的工作和人際關(guān)系是如何如何受損，而且承認(rèn)過去有**傾向。

    醫(yī)生面對(duì)這個(gè)患者，或許該撓撓頭了。非特定的雙相情感障礙？共患邊緣性人格障礙？或者該打破 DSM-5 的診斷標(biāo)準(zhǔn)了？診斷完了之后，該如何治療呢？給予抗抑郁藥適合嗎？

    根據(jù) McIntyre 教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合其中第二個(gè)。如果存在抑郁，我們就不能將易怒、失眠和注意力不集中或猶豫不決算作是躁狂。以前該病例診斷符合雙相 I 型障礙，但現(xiàn)在似乎更符合 DSM-5 中的雙相 II 型障礙和單相抑郁的診斷。

    討論

    雙相障礙的心境不穩(wěn)定一般持續(xù)幾天，而不像邊緣性人格障礙可持續(xù)幾分鐘或幾小時(shí)；周期性高能狀態(tài)發(fā)作而不是人際關(guān)系敏感和自傷，而且更多的是欣快而不是邊緣性人格障礙的憤怒。然而，當(dāng)把心境不穩(wěn)定歸于雙相障礙時(shí)，其陽性似然比卻只有 0.14。

    需要注意的是雙相障礙的抗抑郁藥使用問題，55% 的醫(yī)生不關(guān)心他們的用藥選擇會(huì)導(dǎo)致躁狂發(fā)作，5% 的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)給雙相 I 型障礙患者使用抗抑郁藥后不會(huì)產(chǎn)生治療導(dǎo)致的進(jìn)一步心境障礙，54% 的醫(yī)生認(rèn)為給抑郁患者抗抑郁藥的單一處方會(huì)增加患雙相 I 型障礙的危險(xiǎn)。正如 Ghaemi 博士所說，抗抑郁藥對(duì)于雙相抑郁癥狀通常是無效的。

    Ghaemi 博士研究小組目前準(zhǔn)備發(fā)表一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究檢測西酞普蘭是否可作為雙相抑郁的維持用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西酞普蘭并不比安慰劑在改善抑郁癥狀方面有優(yōu)勢，而且可能導(dǎo)致其轉(zhuǎn)換成躁狂。在另一個(gè)研究中，發(fā)現(xiàn)喹硫平治療急性雙相抑郁有效，而帕羅西汀無效。除了轉(zhuǎn)躁，雙相障礙混合表現(xiàn)的病人會(huì)經(jīng)歷抑郁發(fā)作的增加。

    以上研究證據(jù)表明抗抑郁藥應(yīng)避免使用于大多數(shù)雙相障礙的病人。不過也有臨床證據(jù)顯示某些診斷為雙相抑郁的病人使用了抗抑郁藥后癥狀似乎有所改進(jìn)?？傊?，關(guān)于給雙相障礙病人使用抗抑郁藥的問題可能永遠(yuǎn)討論下去，直到找到特定的生物學(xué)標(biāo)記。未來還需要更多的研究證據(jù)來說明躁狂、混合狀態(tài)和抑郁發(fā)作的病因，以便更好地指導(dǎo)診斷和治療。