2年前我們還在討論NSTE-ACS患者應(yīng)該接受PCI還是藥物治療，而現(xiàn)在越來(lái)越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，介入治療在中、高危NSTE-ACS患者治療中優(yōu)勢(shì)更大。

    二、主動(dòng)脈夾層

    主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入中膜，將內(nèi)膜和中膜分離的情況，多發(fā)于升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈峽部。此類(lèi)患者常有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史，急性期可出現(xiàn)大量迅速致命的合并癥，慢性期被累及的主動(dòng)脈進(jìn)行性瘤樣擴(kuò)張，該病病情危重，預(yù)后很差，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)致死，死因是血管破裂或累及到重要器官（冠脈、頭臂動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈）。

    1、診斷

    臨床特征為突然胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼感，放射痛可達(dá)到腰背、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現(xiàn)象，但血壓仍較高，即使一度下降休克過(guò)后又復(fù)升高，癥狀持續(xù)而嚴(yán)重，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期吹風(fēng)樣雜音），脈搏波動(dòng)不對(duì)稱(chēng)或減弱消失，累及心包時(shí)出現(xiàn)心包積液、心包填塞，累及頸動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如神志模糊、截癱、視力與大小便障礙等，壓迫腹腔動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。臨床上有DeBakey和Stanford兩種分型方法，但我們通常使用DeBakey分型：Ⅰ主動(dòng)脈夾層病變范圍自升主動(dòng)脈延伸至遠(yuǎn)側(cè)腹主動(dòng)脈；Ⅱ病變僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ病變累及降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)。

    體格檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分病例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖可能表現(xiàn)出長(zhǎng)期高血壓引起左室肥大、非特異性ST-T改變。夾層累及冠脈時(shí)出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心梗改變，心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的改變。CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為一略呈弧形的線性負(fù)性影，顯示為真腔與假腔，MRI易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌，故綜合CT與MRI各自?xún)?yōu)點(diǎn)可提高主動(dòng)脈夾層分離診斷的準(zhǔn)確性。高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)CT檢查。

    2、治療

    主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)積極的接受藥物治療。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100——120 mmHg，心律60——75次/min，這樣能有效穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，同時(shí)進(jìn)行止痛治療。Ⅰ、Ⅱ型適合進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅲ型適合介入治療。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是一類(lèi)特殊的主動(dòng)脈夾層，需要接受積極的藥物治療。

    三、肺栓塞

    肺栓塞（PE）為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支動(dòng)脈，導(dǎo)致其所支配的肺組織供血中斷，肺循環(huán)障礙而引起的臨床病理生理綜合征。血栓多來(lái)自于下肢深經(jīng)靜脈及盆腔，少數(shù)來(lái)自右心室、右心房或上肢靜脈，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難及胸部緊壓感。久病臥床、活動(dòng)較少、50——60歲、心肺疾患、腫瘤、外傷、妊娠和分娩、抗心磷脂抗體綜合癥、插管及介入手術(shù)等都是誘發(fā)因素。

    1、診斷

    輕度患者無(wú)癥狀，重度患者發(fā)生暈厥或猝死，典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血，但多數(shù)患者癥狀不典型，臨床診斷較為困難?；颊唧w征為呼吸加快（＞20次/min）、心律增加（＞90次/min）、血壓下降及紫紺（少見(jiàn)），還可出現(xiàn)肺容積縮小、肺不張、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、頸動(dòng)脈充盈和異常搏動(dòng)。血液檢查顯示D-二聚體升高，動(dòng)脈血?dú)獬Ｓ械脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，可有乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、羥丁酸脫氫酶不同程度的升高，心電圖顯示右心負(fù)荷增加——S1Q3T3綜合征、肺型P波、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，胸片出現(xiàn)肺紋理減少、楔形梗死陰影、肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大。增強(qiáng)CT、增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞敏感性與特異性可達(dá)95%，為本病臨床一線篩查方法，診斷率最高。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，最有價(jià)值的征象是動(dòng)脈充盈缺損、肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）、肺野無(wú)血流灌注、肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。對(duì)下肢和盆腔深靜脈檢查（超聲及CT檢查）也有助于明確臨床診斷。

    2、治療

    肺栓塞患者可分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高危患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需積極溶栓或進(jìn)行外科手術(shù)取栓，中?；颊呖砂l(fā)生右心功能不全、行溶栓或抗凝治療，低危患者行抗凝治療。急性肺栓塞（＜2周）行抗凝、溶栓或取栓治療，亞急性肺栓塞（2周——3月）行抗凝治療，慢性肺栓塞（3——6月）考慮肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。溶栓治療方面借鑒2012年第九次美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗血栓形成療法共識(shí)的意見(jiàn)，多采用UK（負(fù)荷量4400 IU/kg，繼以2200 IU/kg，12小時(shí)）或rt-PA（100 mg/2h）治療。對(duì)于下肢靜脈仍有大量血栓的高?；颊撸刹捎孟虑混o脈濾器植入術(shù)治療。