資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進(jìn)展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫 醫(yī)學(xué)會(huì)議

您所在的位置:首頁 > 病歷討論 > 反復(fù)上腹部疼痛死亡病歷討論

反復(fù)上腹部疼痛死亡病歷討論

2011-02-24 15:10 閱讀:7308 來源:愛愛醫(yī) 作者:李*霞 責(zé)任編輯:李淑霞
[導(dǎo)讀] 患者,女,73歲,因“反復(fù)上腹部疼痛4年余,再發(fā)加重10余天”于2011年2月5日12時(shí)40分非急診步行入院。查體:T36.9℃,P72次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,心界左下擴(kuò)大,HR89次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。

2011-02-05  18:00
       患者,女,73歲,因“反復(fù)上腹部疼痛4年余,再發(fā)加重10余天”于2011年2月5日12時(shí)40分非急診步行入院。
       患者病史特點(diǎn)及入院情況:1、患者老年女性,病程長,起病急。2、既往關(guān)節(jié)炎病史,長期間斷口服藥物治療,具體診療經(jīng)過不詳。3、自訴約4年余前始在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛,伴有出現(xiàn)腹脹,乏力、納差、胸悶。無厭油膩、疼痛放射他處,與饑飽無關(guān),無發(fā)熱、畏寒、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便、夜間端坐呼吸、雙下肢水腫等癥,病后在外院治療,具體診療經(jīng)過不詳,病癥明顯緩解。但上癥反復(fù)發(fā)作。10余天前上癥再發(fā)加重,以上腹部疼痛病癥明顯,伴有出現(xiàn)喛氣、胸悶、心悸、氣促。病發(fā)后未及時(shí)就診,病癥進(jìn)行性加重,為診治而今到我院就診,擬“慢性胃炎”收入院。病后精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體重明顯減輕。4、查體:T36.9℃,P72次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,神清,精神差,急性病容,體型消瘦,半坐臥位,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱??诖阶辖C,雙側(cè)頸靜脈顯露,雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界左下擴(kuò)大,HR89次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。5、輔助檢查:未見異常。
      入院診斷
      中醫(yī)診斷:胃痛
                       脾胃虛寒證
      西醫(yī)診斷:1、慢性胃炎
                        2、風(fēng)濕性心臟???
                             心功能II級(jí)
       中醫(yī)辨病辯證依據(jù):患者中陽不足,中焦虛寒,失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。癥見腹痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按,勞累或受涼后發(fā)作或加重,泛吐清水,神疲納呆,舌淡苔白,脈虛弱或遲緩。
       西醫(yī)診斷依據(jù):1、患者老年女性,病程長,起病急。2、以上腹痛痛為主要癥狀,伴有胸悶、氣促、心悸。3查體:T36.9℃,P72次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,神清,精神差,急性病容,體型消瘦,半坐臥位,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱??诖阶辖C、雙側(cè)頸靜脈顯露,雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界左下擴(kuò)大,HR89次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。4、既往關(guān)節(jié)炎病史。
       鑒別診斷

       1、胃癌:可行上消化道鋇餐檢查,必要時(shí)外院行電子胃鏡檢查,放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)鑒別有幫助,但最終必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。
       2、消化性潰瘍:一般變現(xiàn)為發(fā)作性上腹痛痛,有周期性和節(jié)律性,多好發(fā)于秋冬和冬春之交。X線鋇餐龕影,可發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影或其間接征象。外院胃鏡檢查可見粘膜潰瘍。
       3、慢性膽囊炎:表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作右上腹隱痛,進(jìn)食油脂食物常加重。B超可見膽囊炎性改變,x線靜脈膽道造影時(shí),膽囊顯影淡薄或不顯影。多合并膽結(jié)石超聲,影像學(xué)檢查顯示膽囊或膽管內(nèi)有結(jié)石陰影。
       診療計(jì)劃:1、完善生化、肝功、血脂、血清淀粉酶、ECG、UA、ESR、ASO、RF、腹部B超、胸片等輔助檢查。
                         2、留陪人予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血及對(duì)癥治療。
2011-2-6  10:00
       今隨科主任查房,患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促。無發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,查體:T36℃,P76次/分,R20次/分,神清,精神差,急性病容,體型消瘦,半坐臥位,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱??诖阶辖C、雙側(cè)頸靜脈顯露,雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界左下擴(kuò)大,HR89次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫??浦魅卧敿?xì)查房后指示:1、患者老年女性,病程長,起病急。2、以上腹痛痛為主要癥狀,伴有胸悶、氣促、心悸。3查體:神清,精神差,急性病容,體型消瘦,半坐臥位,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱??诖阶辖C、雙側(cè)頸靜脈顯露,雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界左下擴(kuò)大,HR92次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。4、既往關(guān)節(jié)炎病史。診斷考慮:慢性胃炎‚、風(fēng)濕性心臟病房顫 心功能II級(jí),患者有可能出現(xiàn)急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等并發(fā)癥,將患者病情告知患者及家屬,建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,患者及家屬均表示理解,但暫未同意轉(zhuǎn)院,要求繼續(xù)在我院治療,在治療上予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血及對(duì)癥治療。
        2011-2-7  10:00
       今日查房,患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促較前緩解。無發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,查體:生命 征正常,神清,精神差,急性病容,體型消瘦,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱。雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界不大,HR86次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。輔助檢查:心電圖提示:1、房顫、2、室性早搏。B超示:雙腎結(jié)石,肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:78.4U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:52.3U/L,生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未見異常。目前診斷考慮:慢性胃炎、風(fēng)濕性心臟病房顫、心功能II級(jí)?;颊卟∏榉€(wěn)定,加用依那普利片延緩心室重塑、螺內(nèi)酯、氫**利尿、阿司匹林抑制血小板聚集,余治療方案不變。
        2011-2-10  10:00
        今日查房,患者訴上腹痛痛、胸悶、心悸、氣促較前緩解。無發(fā)熱、畏寒、盜汗、頭暈、眼花、嘔吐、解黑便,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,查體:生命 征正常,神清,精神佳,體型消瘦,舌淡苔白,脈虛弱。雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界不大,HR80次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。輔助檢查:ECG:房顫?;颊卟∏榉€(wěn)定,治療方案不變,注意觀察病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案。
        搶救記錄

2011-2-11  15:00                    
       患者于13:12時(shí),突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、脈搏觸不到、血壓測不到、心音消失,立即給予吸氧、胸外心臟按壓,“腎上腺素1mg,iv興奮心臟,生理鹽水250ml+可拉明注射液0.375+洛貝林注射液3mg,ivd興奮呼吸中樞,阿托品注射液0.5mg,iv,多巴胺注射液20mg,iv升壓”處理。院長黃建春主治醫(yī)師指示:患者目前考慮心臟驟停引起猝死,應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù),腎上腺素重復(fù)靜注。經(jīng)分別給予腎上腺素2mg 、3mg,重復(fù)使用可拉明注射液0.375、洛貝林注射液3mg,持續(xù)胸外按壓,患者呼吸、心跳仍無恢復(fù),多次心電圖提示:室性心律,考慮機(jī)電分離。13:53患者仍無心跳和自主呼吸,瞳孔散大固定,積極搶救40min仍無效,臨床宣告死亡。
       在場家屬患者媳婦等搶救時(shí)在場,并拒絕做尸檢。
                              死亡記錄
      入院時(shí)間:2011-02-05        死亡時(shí)間:2011-02-12,13:53   住院天數(shù):7天
      入院情況:患者因反復(fù)上腹部疼痛4年余,再發(fā)加重10余天入院。查體:T36.9℃,P72次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,神清,精神差,急性病容,體型消瘦,半坐臥位,查體合作,舌淡苔白,脈虛弱??诖阶辖C、雙側(cè)頸靜脈顯露,雙肺呼吸粗,未聞及啰音。心界左下擴(kuò)大,HR89次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不一,心音低鈍,心尖部可聞及3/6吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,上腹部劍突下、右上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。
       入院診斷:1、慢性胃炎
                         2、風(fēng)濕性心臟???
                               心功能II級(jí)
       診療經(jīng)過:住院期間予完善輔助檢查:心電圖提示:1、房顫、2、室性早搏。B超示:雙腎結(jié)石,肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:78.4U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:52.3u/l,生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未見異常。并給予抑酸、解痙止痛、改善心肌缺血、延緩心室重塑、氫**利尿、抑制血小板聚集及對(duì)癥治療7天,于2011-02-1213:12時(shí),突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、脈搏觸不到、血壓測不到、心音消失,考慮心臟驟停引起猝死,立即給予吸氧、胸外心臟按壓,“腎上腺素1mg,iv興奮心臟,生理鹽水250ml+可拉明注射液0.375+洛貝林注射液3mg,ivd興奮呼吸中樞,阿托品注射液0.5mg,iv,多巴胺注射液20mg,iv升壓”處理。積極搶救40min仍無效,臨床宣告死亡。
       死亡原因:心臟驟停引起猝死
       死亡診斷:1、風(fēng)濕性心臟病
                              心功能II級(jí)
                              心臟驟停引起猝死
                        2、慢性胃炎
討論
       彭偉華:1、第一份和第二份心電圖示:房顫伴室內(nèi)差傳、肢導(dǎo)低電壓。下面的幾份要結(jié)合臨床進(jìn)行考慮,有可能是室性自主搏動(dòng),也有可能是電機(jī)械分離。2、死亡原因有可能是急性心肌梗死或腦栓塞,從而導(dǎo)致呼吸心臟驟停。3、診斷上沒有做心臟彩超,所以該患者到底是風(fēng)濕性瓣膜病還是冠心病不好確診,如果是風(fēng)心病,心房內(nèi)有沒有血栓形成也不能明確。治療上沒有進(jìn)行抗凝治療。4、四肢冰涼、血壓、呼吸、脈搏、心律都測不到,瞳孔散大固定后,心電圖還不是一條直線,是因?yàn)樾呐K電機(jī)械分離,只有心電活動(dòng)而心臟沒有機(jī)械性收縮。
     docterwmj:本身心臟有問題,房顫,另外心電圖提示心肌缺血??紤]死亡原因,心源性猝死,第二腦栓塞。另外患者低血糖。
     更多討論詳見:http://700170.cn/bbs/thread-1939787-1.html


 


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們

  聯(lián)系z(mì)lzs@120.net,我們將立即進(jìn)行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved