我們總是在抱怨醫(yī)患關(guān)系緊張，在抱怨患者越來越難管理，但事實(shí)上大多數(shù)的醫(yī)患**是由于醫(yī)患雙方對疾病認(rèn)知的不平衡所致，真正無理取鬧的患者畢竟還是少數(shù)。

    患者和家屬對疾病的認(rèn)知遠(yuǎn)低于醫(yī)生，對疾病的預(yù)后也遠(yuǎn)不如醫(yī)生了解的透徹。其實(shí)很多時候醫(yī)生對患者的預(yù)后是有遇見性的，或者對存在的風(fēng)險有一定的認(rèn)知。

    但若不提前告知患者，一旦事實(shí)形成，患方無法接受，便容易引發(fā)**。多花一點(diǎn)時間，給患者和家屬提前備個案，很多時候可以化被動為主動。

    急轉(zhuǎn)之下的病情

    中午時分，一位上午剛辦理住院的患者輸液中病情突然發(fā)生變化，值班醫(yī)生和護(hù)士立刻趕到床前?；颊叨俗粑?，煩躁，大汗，心律增快，但意識尚清楚。一面給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、心電圖檢查，一面了解病情。

    一旁的家屬七嘴八舌地追問：“大夫，這是怎么了？上午還好好的。”“是不是輸液反映了？”“從來沒有這樣過??！”

    另一位家屬的話更是不客氣：“是不是輸錯液了？趕緊拔了液體吧！”

    這時從外面沖進(jìn)來一個年輕男子，上來就推了醫(yī)生一把：“你們怎么治的，來的時候好好地，輸個液就這樣了？趕緊，叫你們主任，叫人來搶救！”

    混亂中，心電圖結(jié)果出來了，急性心肌梗死，結(jié)合患者突發(fā)呼吸困難，雙肺濕啰音，考慮合并急性左心衰。醫(yī)生一邊下口頭醫(yī)囑指揮搶救，聯(lián)系心內(nèi)科急會診，一邊向家屬交代病情，當(dāng)然少不了一句：病情危重，有生命危險。

    家屬本就心生疑慮，這一句“有生命危險”無異于火上澆油。“怎么會有生命危險，大夫，你什么意思？不就是感冒嗎？怎么就心肌梗死了？”

    其實(shí)這家家屬還算屬于比較理智型的，知道眼下最要緊的是什么，還算配合。緊急處理后患者心衰有所改善，生命體征相對平穩(wěn)，心內(nèi)科會診后即刻護(hù)送患者轉(zhuǎn)科治療。

    送走了病人，值班醫(yī)生有點(diǎn)后怕。雖然判斷處置沒有問題，但畢竟患者確實(shí)是因為感冒發(fā)燒入院的，畢竟住院前患者一般情況不錯，畢竟住著院呢就心肌梗死了，這擱誰都難以接受。別說還有那么一位兇悍的家屬，不會來找后賬吧？

    坐在電腦前詳細(xì)查閱了病例，驚喜的發(fā)現(xiàn)病例中有一份知情告知書，大致內(nèi)容如下：

    患者糖尿病史20年，合并糖尿病腎病IV期、糖尿病視網(wǎng)膜病變III期、糖尿病周圍血管病變、高膽固醇血癥，半年前曾做下肢血管彩超檢查提示雙下肢動脈重度狹窄至閉塞可能，雙頸動脈多發(fā)斑塊形成，2年前有過腦梗死病史，考慮患者存在多種糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥較重，存在急性心肌梗死、腦梗死風(fēng)險，特告知家屬，引起重視。

    事情就這樣不了了之了，原本以為家屬會要個說法，可兩周后，患者在心內(nèi)科安放支架治療好轉(zhuǎn)出院了。更戲劇性的是，出院那天，家屬特地到科里道歉。說那天著急了，說話挺不客氣的，多虧了值班醫(yī)生及時處理，給心內(nèi)科大夫贏得了時間。

    看的出，同行對我們的處置給予了充分肯定，打消了家屬的疑慮。但不得不說，主管醫(yī)生的那份知情告知書也起到了關(guān)鍵的作用。正是因為這個備案，家屬在了解病情后能接受這本就存在的風(fēng)險。

    糖尿病并發(fā)癥涉及全身大小血管，針對外周血管行彩超檢查可以間接判斷心腦血管病變程度。試想，下肢血管都重度狹窄閉塞了，心臟血管能好到哪里呢？下肢血管的堵塞可能不會馬上要命，但心腦血管就不一定了。

    所以風(fēng)險的交代重點(diǎn)在心腦血管上。對于手術(shù)醫(yī)生來說，全面評估糖尿病患者的血管并發(fā)癥對手術(shù)預(yù)后是很重要的。別手術(shù)做的很漂亮，結(jié)果術(shù)后心梗、腦梗了，患者和家屬會直接和手術(shù)聯(lián)系起來。

    術(shù)前沒有，術(shù)后出現(xiàn)，這樣的因果邏輯關(guān)系是很容易讓醫(yī)學(xué)知識欠缺的家屬做聯(lián)系的，其實(shí)風(fēng)險原本就存在，不論做不做手術(shù)，它都在那里。

    心衰？呼衰？

    在呼吸科輪轉(zhuǎn)時發(fā)生過這樣一件事。

    大家都知道肺源性心臟病存在肺動脈高壓，容易發(fā)生右心功能不全。肺心病的心電圖表現(xiàn)為電軸右偏，右心肥大。

    那天收了一位肺心病的患者，病史明確，但心電圖提示電軸不偏。記得在學(xué)校學(xué)習(xí)心電圖的時候，老師曾說過：肺心病患者電軸不偏或左偏要警惕合并左心肥大的可能，可能出現(xiàn)左心功能不全。

    于是我在病程中記錄了以下內(nèi)容：患者因肺心病入院，但心電圖提示電軸不偏，不除外合并其他引起左心肥大的疾病，有發(fā)生急性左心衰的風(fēng)險。告知家屬相關(guān)病情，密切觀察。

    事有湊巧，幾天后的一個晚上，患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難。值班的是一個參加工作時間不長的同事。在呼吸科見慣了呼吸衰竭，加上患者有慢性阻塞性肺病，他的第一反應(yīng)是呼吸衰竭。但同事還是習(xí)慣性地翻閱了病例。第二天，同事興奮地給我講了他那晚的搶救經(jīng)歷，對我的先見之明一夸再夸。

    其實(shí)當(dāng)時的我并沒有預(yù)計到患者會發(fā)生急性左心衰，只是將以往學(xué)到的基礎(chǔ)知識在病程中做了一個分析記錄，沒有想到在關(guān)鍵時刻起到了作用?？梢?，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)在臨床工作中和經(jīng)驗同樣重要。

    其實(shí)在內(nèi)分泌專業(yè)，值得備案的情況還有很多。

    大家都知道Graves病的治療有三種辦法，不同的辦法副作用不同，治愈率不同。專業(yè)的醫(yī)生會將三種辦法均告知患者，然后建議一種較合適的。但我們似乎真的沒有那么多的時間給予患者充分告知，于是有太多的患者復(fù)診時存在對疾病認(rèn)識的欠缺。

    有的患者不知道服用抗甲狀腺藥物后要定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，出現(xiàn)了嚴(yán)重副作用才來復(fù)診；有的患者不知道抗甲狀腺藥物治療是有療程的，不能見好就收，結(jié)果不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帉?dǎo)致了病情反復(fù)；有的患者不知道同位素治療后發(fā)生甲狀腺功能減退的幾率是很大的，而且是要終身補(bǔ)充甲狀腺激素的，結(jié)果發(fā)生甲減時他們覺得是醫(yī)生用藥量大了。

    于是問題出現(xiàn)的時候他們很生氣：大夫沒有告訴我要復(fù)查??！沒人告訴我要吃兩年的藥！早知道還要終身服藥我就不選同位素治療了！

    還有象甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退，有沒有向患者強(qiáng)調(diào)要終身服藥？有沒有強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)功能減退的患者遇到應(yīng)**況時激素是要增加劑量的？

    為低血糖患者開出磺脲類降糖藥物或胰島素的時候，有沒有同時告訴他們什么是低血糖？低血糖怎么辦？有沒有告訴他們糖尿病患者口袋里要隨時裝著糖塊？

    因糖尿病下肢血管病變截肢的患者，還有髖部骨折的患者，有沒有告知他們的親人，患者的生存率會下降？

    發(fā)生深靜脈血栓的病人有沒有告知他們出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險？

    還有發(fā)生過急性心肌梗死和急性腦梗死的患者，他們會告訴你：我那已經(jīng)是幾年前的事了，我都放支架了，我已經(jīng)好了。其實(shí)我們很清楚，這樣的糖尿病患者再次發(fā)生急性心腦血管事件的風(fēng)險有多大。

    諸如此類，還有好多好多。

    都說初生牛犢不怕虎，我們看病是越看越小心。不是因為我們膽怯了，是因為我們掌握的知識多了，經(jīng)歷的事情多了，更清楚患者的風(fēng)險在哪里，有多大。

    我們沒有辦法治愈所有的疾病，也沒有辦法規(guī)避所有的風(fēng)險，那不防給患者和家屬提前備個案。這樣在風(fēng)險不可避免的時候，患者和家屬也好有個應(yīng)急處理，還可以提高心理承受能力，也能少一點(diǎn)對治療的誤解，多一點(diǎn)對結(jié)局的理性認(rèn)識。