病史

　　患者女性，51歲，于入院前6年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高，空腹血糖16.7mmol/L，尿糖+++，尿酮體+++，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病酮癥，2型糖尿病”。給予補(bǔ)液、小劑量胰島素輸液降糖等對(duì)癥治療。好轉(zhuǎn)出院后曾用二甲雙胍，格列苯脲，格列吡嗪片等藥物治療。4年前改用精蛋白生物合成重組人胰島素30R22u/早、14u/晚，2次/日，皮下注射治療，血糖控制差，空腹血糖14-15mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16-18mmol/L。入院前1年出現(xiàn)雙下肢麻痛，有蟻?zhàn)吒?，于北京協(xié)和醫(yī)院門(mén)診查肌電圖示為神經(jīng)性受損，診斷為“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”。入院前半年血糖逐漸下降，精蛋白生物合成重組人胰島素30R逐漸減量至5u/早、3-4u/晚皮下注射，仍經(jīng)常發(fā)生低血糖。入院前20天出現(xiàn)頭暈呈視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示右側(cè)小腦梗塞。頸椎MRI未見(jiàn)明確異常。為進(jìn)一步診治到我院就診。門(mén)診查生化：GLU2.62mmol/L，血鉀3.41mmol/L，血鈣2.24mmol/L，并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：右側(cè)小腦陳舊性梗塞，CT可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫。給予銀杏葉提取物注射液，前列地爾注射液，氯化鉀等改善循環(huán)，補(bǔ)鉀治療。為進(jìn)一步調(diào)整血糖及評(píng)價(jià)并發(fā)癥，以“2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，腦梗塞”收入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯多食、多飲、多尿癥狀，無(wú)明顯視力下降，無(wú)腹瀉與便秘交替等。近半年體重下降9kg。既往體健。無(wú)巨大兒生育史。無(wú)糖尿病家族史，其家族有高血壓病史。已絕經(jīng)。

　　入院檢查

　　體溫36.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，臥位血壓100/70mmHg，身高161cm，體重為46Kg，BMI17.7kg/m2。神清，精神可，頭發(fā)、眉毛稀疏，腋、陰毛稀少。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙足溫，皮溫和皮色對(duì)稱(chēng)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī)：紅細(xì)胞3.49×1012/L，中性31.64％，淋巴49.64％，血紅蛋白101g/L，紅細(xì)胞壓積30.5％。尿常規(guī)、便常規(guī)：正常。生化：葡萄糖2.62mmol/L，白蛋白34.9g/L，鉀3.41mmol/L，鈣2.24mmol/L，無(wú)機(jī)磷1.74mmol/L，肝功，腎功正常。全血糖化血紅蛋白：6.7％（4.1%-6.5%）。尿ALB/Cr80/120mg/g。甲功五項(xiàng)及甲狀腺有關(guān)抗體陰性。胰島素自身抗體陽(yáng)性?？崭笴肽<0.5ng/mL，餐后2小時(shí)C肽0.5ng/mL。

　　輔助檢查

　　眼底檢查：視網(wǎng)膜病變2期。腫瘤標(biāo)記物均正常。頭顱CT：右側(cè)小腦梗塞。頸椎MRI：未見(jiàn)異常。腹部超聲：1、肝囊腫2、腹膜后偏低回聲結(jié)節(jié)，腫大淋巴結(jié)。心臟超聲：1、主動(dòng)脈瓣輕度退行性改變并少量反流；2、二尖瓣、三尖瓣少量反流；3、余心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常。頸動(dòng)脈超聲：未見(jiàn)異常。雙下肢動(dòng)脈超聲：雙下肢動(dòng)脈硬化。垂體核磁平掃+增強(qiáng)：未見(jiàn)異常。

　　發(fā)病機(jī)制及病因

　　腫瘤、感染、產(chǎn)后大出血、垂體自身免疫性炎癥等均可導(dǎo)致垂體前葉功能低下。垂體前葉功能減退在過(guò)去多發(fā)生于多生、多育和產(chǎn)后大出血的婦女,由后者引起的垂體前葉功能低下又稱(chēng)席漢氏綜合征。近年來(lái),由于醫(yī)療條件的普遍改善,此病的發(fā)生率逐年減少。相對(duì)而言,垂體腫瘤、炎癥、缺血或免疫損害引起的垂體前葉功能低下逐漸增多。此外有學(xué)者認(rèn)為糖尿病微血管病變?yōu)槠浒l(fā)病機(jī)制之一。有研究報(bào)道糖尿病因糖代謝及脂代謝紊亂導(dǎo)致血管退行性變，微循環(huán)障礙和小動(dòng)脈硬化，及血粘度增強(qiáng)，血小板和紅細(xì)胞聚集增加而使血管發(fā)生栓塞，有的甚至出現(xiàn)垂體梗塞而致死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　糖尿病合并垂體前葉功能減退時(shí)，因缺乏拮抗胰島素的升糖激素如甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等在應(yīng)用胰島素或口服降糖藥的情況下，對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)，頻繁出現(xiàn)低血糖、甚至發(fā)生低血糖昏迷，給醫(yī)生及患者一種糖尿病“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的假象。還有部分Houssay氏綜合征患者表現(xiàn)為血糖波動(dòng)大,甚至出現(xiàn)空腹高血糖,可能由于這些患者對(duì)胰島素十分敏感,容易出現(xiàn)類(lèi)似脆性糖尿病一樣的癥狀,甚至出現(xiàn)低血糖后高血糖反應(yīng)。此外，還可有垂體前葉激素缺乏的相關(guān)表現(xiàn)，如乏力、納差、嗜睡、便秘、怕冷少汗、性欲減退、毛發(fā)減退、低血鈉、貧血等。有學(xué)者總結(jié)該病具有如下特點(diǎn)：⑴女性多見(jiàn)；⑵糖尿病診斷時(shí)間較長(zhǎng)，垂體前葉功能減退的漏診率較高；⑶頻繁出現(xiàn)低血糖或血糖波動(dòng)大，血壓可偏低,經(jīng)激素替代治療后,血壓有不同程度回升,甚至出現(xiàn)明顯的高血壓表現(xiàn)；⑷性腺功能減退較早出現(xiàn)，也最常見(jiàn)；其次為繼發(fā)性甲狀腺功能低下，患者多表現(xiàn)為T(mén)3降低,T4多在正常低限；⑸陰毛和腋毛脫落最常見(jiàn),眉毛外1/3脫落或稀疏,牙齒脫落現(xiàn)象嚴(yán)重；⑹可有輕度的低蛋白血癥和輕度貧血；⑺臨床癥狀以乏力、納差、嗜睡、便秘、怕冷少汗多見(jiàn)；⑻化驗(yàn)血鈉偏低,血鉀多正常。⑼給予潑尼松和甲狀腺片替代治療后約1～2天即可見(jiàn)效，最早出現(xiàn)乏力、納差及精神萎靡等一般情況好轉(zhuǎn)，血糖可有輕、中度升高,低血糖發(fā)生明顯減少。

　　診斷

　　未經(jīng)治療的或糖尿病多年的患者，出現(xiàn)病情自動(dòng)緩解、減輕或頻發(fā)低血糖，應(yīng)考慮此病。若同時(shí)合并如皮膚干燥粗糙、怕冷少汗、便秘、浮腫、毛發(fā)稀疏、脫落、牙齒早脫、乏力、納差、過(guò)早閉經(jīng)和性功能減退,更應(yīng)注意是否合并垂體前葉功能減退。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面查體，電解質(zhì)等生化檢查可輔助該疾病的診斷，通過(guò)測(cè)定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸和垂體-性腺軸的激素水平可明確診斷，必要時(shí)建議行興奮試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估垂體激素儲(chǔ)備功能。垂體核磁等影像學(xué)檢查有助于明確垂體病變的原因。有學(xué)者認(rèn)為低血鈉、低T3水平和血壓偏低可能是反應(yīng)糖尿病患者合并垂體前葉功能減退較敏感指標(biāo)。而對(duì)于老年性患者較低的LH、FSH水平是早期反應(yīng)垂體功能低下較敏感指標(biāo)。

　　治療

　　若患者表現(xiàn)為低血鈉、低血糖、低血壓、惡心嘔吐等垂體危象表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極去除誘因，給予補(bǔ)充葡萄糖、補(bǔ)液及靜點(diǎn)氫化可的松200-300mg/d等治療。對(duì)頻發(fā)低血糖的患者應(yīng)慎用胰島素及降糖作用較強(qiáng)的藥物，密切監(jiān)測(cè)血糖，加用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，待血糖重新升高后，再酌情調(diào)整。激素替代治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、終身治療，先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，如潑尼松5-7.5mg/日，如有高熱、感染、手術(shù)等并發(fā)癥時(shí)，需增加激素劑量，可靜點(diǎn)氫化可的松100-300mg/d，在并發(fā)癥糾正數(shù)日后遞減至原來(lái)維持劑量。糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)或糖皮質(zhì)激素缺乏好轉(zhuǎn)后，可糾正甲狀腺功能不足，如用甲狀腺素片，開(kāi)始50ug，逐漸增加劑量。給予潑尼松和甲狀腺片替代治療后約1～2天即可見(jiàn)效，最早出現(xiàn)乏力、納差及精神萎靡等一般情況好轉(zhuǎn)，血糖可有輕、中度升高，但比較穩(wěn)定，低血糖發(fā)生明顯減少。絕大部分患者服用激素后尿量增加，浮腫減輕，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間治療后尿素氮和肌酐一定程度的降低，具體機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素可增加心輸出量和腎小球?yàn)V過(guò)率并能拮抗抗利尿激素的作用或增加利尿劑的敏感性的緣故。

　　糖尿病患者的血糖水平受多種因素的影響。Houssay氏綜合征患者由于糖尿病合并了垂體前葉功能減退而掩蓋或部分掩蓋了糖尿病的高血糖狀態(tài),所以使醫(yī)生產(chǎn)生一種糖尿病治愈或減輕的假象。因此,必須全面系統(tǒng)地了解病情，正確而及時(shí)地做出診斷為患者供更為合理的治療方案，以免貽誤病情。

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