一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

    行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

    1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

    2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

    3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

    4.臨床類型：

    （1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。

    （2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCS I-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。

    （3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

    （4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

    （5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?br />
    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

    1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

    2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

    3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

    （1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

    （2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

    4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

    5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

    6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

    2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-3天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

    2.根據(jù)患者具體情況可查：

    （1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

    （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

    （3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

    （七）選擇用藥。

    1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

    2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

    3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

    （1）β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

    （2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

    （3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

    4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

    5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

    6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

    7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

    8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

    （八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。

    3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

    4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

    5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。

    6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

    7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?br />
    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

    1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

    2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

    3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

    4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    3.病情危重。

    4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

    行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

    發(fā)病時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分  到達(dá)急診科時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分

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