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基層培訓—小兒風濕熱的診斷及治療思路

2012-05-23 11:46 閱讀:2515 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 小兒風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風濕性疾病。小兒風濕熱主要表現(xiàn)為:心臟炎、游走性關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見。小兒風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病

    小兒風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風濕性疾病。小兒風濕熱主要表現(xiàn)為:心臟炎、游走性關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見。小兒風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病變。小兒風濕熱3歲以下少見,好發(fā)年齡為6-15歲;小兒風濕熱一年四季均可發(fā)病,以冬季多見;無性別差異。

    【小兒風濕熱診斷思路

    步驟一 是不是小兒風濕熱?→重要疑診線索

    好發(fā)于6~15歲,有鏈球菌咽峽炎前驅感染史,發(fā)熱和游走性關節(jié)炎是最常見主訴。臨床表現(xiàn)為心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結。

    步驟二 能不能不是小兒風濕熱引起的關節(jié)痛、心臟炎→排除線索

    1.幼年特發(fā)性關節(jié)炎 :常侵犯指趾小關節(jié),無游走性。可遺留關節(jié)畸形。X線檢查:晚期可見關節(jié)面破壞或關節(jié)間隙變窄臨近骨骼骨質疏松。
    2.急性化膿性關節(jié)炎:全身中毒癥狀重,好累及大關節(jié),血培養(yǎng)陽性,常為金黃色葡萄球菌感染。
    3.急性白血?。喊l(fā)熱,伴骨關節(jié)疼痛,明顯貧血、出血傾向,肝、脾及淋巴結腫大,血常規(guī)可見幼稚白細胞,骨髓檢查可鑒別。
    4.感染性心內膜炎:貧血、脾大、皮膚瘀斑及其他栓塞癥狀有助診斷,血培養(yǎng)陽性。
    5.病毒性心肌炎:較少發(fā)生心內膜炎,雜音不明顯,心律失常(如早搏等)較多出現(xiàn),實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)病毒感染的證據(jù)。

    步驟三 小兒風濕熱確診的重要依據(jù)

    1.主要表現(xiàn):心臟炎,皮下結節(jié),游走性多發(fā)性關節(jié)炎,舞蹈病,環(huán)形紅斑。
    2.次要表現(xiàn):發(fā)熱,關節(jié)痛,風濕熱既往史,血沉增快、CRP陽性,P-R間期延長。
    ↓確診的其他證據(jù)
    鏈球菌感染證據(jù):抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度增高 。在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下,有2項主要表現(xiàn),或1項主要指標伴2項次要表現(xiàn)者。
    ↓
    確診小兒風濕熱

    步驟四 小兒風濕熱臨床評估

    1.心臟炎:以心肌炎和心內膜炎多見,亦可發(fā)生全心炎,輕者癥狀不明顯,重者可導致心力衰竭,甚至死亡。
    (1)心肌炎:心律增快,心律與體溫不成比例,入睡后心律仍增快;心界擴大,心音減弱,可聞及奔馬律,心尖區(qū)可聞吹風樣收縮期雜音;ECG示P-R間期延長、S-T段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。
    (2)心內膜炎:以二尖瓣受累最常見,主動脈瓣次之。心尖部可聞及二尖瓣關閉不全所引起的吹風樣收縮期雜音,向腋下傳導,以及二尖瓣相對狹窄所引起的舒張中期雜音;主動脈瓣關閉不全時胸骨左緣第3肋間可聞及嘆氣樣舒張期雜音。
    (3)心包炎:患兒有心前區(qū)疼痛,積液量少時心底部聽到心包摩擦音;積液量多時,心音遙遠,有頸靜脈怒張、肝脾腫大等心包填塞征表現(xiàn);ECG示低電壓,廣泛S-T段抬高,以后S-T段下降和T波平坦或倒置。臨床上有心包炎表現(xiàn)者,提示心臟炎嚴重,亦發(fā)生心力衰竭。
    心肌炎時X線檢查心臟擴大,心尖搏動減弱,聞及奔馬律;ECG:P-R間期延長,ST-T改變,或有心律失常。心內膜炎主要侵犯二尖瓣和(或)主動脈瓣,造成關閉不全,超聲心動圖可敏感發(fā)現(xiàn)。心包炎超聲心動圖可見心包積液。全心炎=心肌炎﹢心內膜炎﹢心包炎。
    2.關節(jié)炎:多發(fā)性、游走性大關節(jié)炎,不留畸形。
    3.舞蹈?。荷窠浵到y(tǒng)癥狀全身或部分肌肉有無有無不自主、突發(fā)、無目的快速運動,如語言障礙,書寫困難,細微動作不協(xié)調等,興奮或注意力集中時加劇,入睡后即消失,少數(shù)患兒遺留不同程度神經后遺癥,如性格改變、偏頭痛、細微動作不協(xié)調等。
    皮膚癥狀:環(huán)形紅斑,皮下小結。
    4.風濕熱活動指標:血沉增快,C-反應蛋白。α¬2球蛋白和粘蛋白增高,白細胞計數(shù)增高。

    步驟五 小兒風濕熱病理分期

    1.急性滲出期:受累部位如心臟關節(jié)皮膚等結締組織變性和水腫,淋巴細胞和漿細胞浸潤;心包膜纖維素性滲出,關節(jié)腔內漿液性滲出。本期持續(xù)1個月。
    2.增生期:主要發(fā)生于心肌和心內膜(包括心瓣膜),特點為形成風濕小體,小體中央為膠原纖維素樣壞死物質,外周有淋巴細胞,漿細胞和巨大的多核細胞。本期持續(xù)約3~4個月。
    3.硬化期 :風濕小體中央變性和壞死物質被吸收,炎癥細胞減少纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物,瓣膜增厚,形成斑痕。二尖瓣最常受累,其次為主動脈瓣。次期持續(xù)2~3個月。

    【小兒風濕熱的治療

    1.一般治療和護理:無心臟炎患兒臥床休息2周,心臟炎無心衰患兒臥床休息4周,心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復后3~4周,隨后逐漸增加活動量。
    2.清除鏈球菌感染:大劑量青霉素(480萬u~960萬u)靜脈點滴2~3周,青霉素過敏改用其它有效抗生素,如紅霉素。
    3.抗風濕藥物治療:1)水楊酸類藥物 :適用于無心臟炎者,常用阿司匹林,急性期 80~100 mg/(kg??d)(最大3g/d)至體溫正常、關節(jié)癥狀消失、實驗室活動指標正常,可逐漸減量,療程4~8周;2)腎上腺皮質激素:風濕熱心臟炎時首選。重癥: 氫化可的松或甲基強的松龍 ,潑尼松 2mg/(kg??d) (≤60mg/d),分次口服,2~4周減量,宜早期、足量,療程8~12周,停藥前用阿司匹林替代,防反跳。
    4.心力衰竭的治療:強調大劑量糖皮質激素的應用(如甲基強的松龍沖擊療法),應用血管活性藥物、利尿劑。慎用洋地黃類藥物(如應用宜選用快速制劑、不飽和、不維持方案)。
    5.舞蹈病的治療:除抗風濕藥物外無特效藥物,給予心理支持,鎮(zhèn)靜劑等。

    【小兒風濕熱臨床診治經驗與注意事項

    1.風濕熱預后:主要取決于心臟炎的嚴重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風濕熱的治療以及是否抗鏈球菌治療。
    2.復發(fā)的預防:長效青霉素(120 萬u im ,1次/3~4周), 無心臟損害者預防注射至少5年(最好至25歲),有心臟損害者宜作終身藥物預防,對青霉素過敏者可選用紅霉素口服。
    3.風濕熱或風濕熱心臟病患兒,當拔牙或手術時,術前術后應用抗生素預防感染性心內膜炎。

 原文地址: http://700170.cn/med/thread-2149907-1.html


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