個(gè)體化超濾  根據(jù)患者體內(nèi)水鈉潴留情況制定超濾量，準(zhǔn)確評(píng)估干體重是制定個(gè)體化超濾的基礎(chǔ)。同時(shí)使用在線血容量監(jiān)測(cè)，醫(yī)生可調(diào)節(jié)脫水速度，使其不超過患者對(duì)血容量變化的最大耐受程度。通過對(duì)紅細(xì)胞壓積或血漿蛋白濃度進(jìn)行持續(xù)的光學(xué)檢測(cè)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血容量的變化，早期發(fā)現(xiàn)低血壓，并進(jìn)行干預(yù)。一般來講，血容量每小時(shí)下降 8%~10%就會(huì)出現(xiàn)低血壓。如前所述，每個(gè)患者都有自己特定的相對(duì)血容量閾值，低于該水平即可發(fā)生低血壓。對(duì)反復(fù)發(fā)生的低血壓，血容量監(jiān)測(cè)尤其重要，但變異較大。有研究表明，應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的血容量來調(diào)整超濾率，可減少低血壓發(fā)生。
　　可調(diào)鈉透析在透析過程中通過調(diào)整透析液鈉濃度可預(yù)防低血壓。高鈉透析可防止血漿滲透壓下降，提高血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但鈉濃度的升高又使透析間期體重和高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?？烧{(diào)鈉模式可以調(diào)控血管再充盈，不影響鈉平衡和透析間期體重，并有助于減少低血壓和痙攣癥狀出現(xiàn)。通常在透析前1~2 h設(shè)置透析液高鈉（145~155 mmol/L），在之后的2~3 h階梯式或曲線式下調(diào)鈉濃度。
　　動(dòng)態(tài)超濾  與普通的超濾方式相比，在超濾量相同的條件下，超濾率從高到低逐漸下降的模式有助于減少透析低血壓。也有研究顯示，曲線式下降可調(diào)鈉透析結(jié)合曲線式下降動(dòng)態(tài)超濾模式可以更進(jìn)一步降低透析相關(guān)低血壓發(fā)生率。
　　維持血漿滲透壓 可使用高張溶液以維持血漿滲透壓，如提高透析液鈉濃度，靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液、甘露醇等，有嚴(yán)重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液。
　　透析中禁食  應(yīng)囑患者在透析當(dāng)日充足進(jìn)餐，避免透析過程中進(jìn)食，如透析過程中出現(xiàn)低血糖可予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖。
　　低溫透析  對(duì)于有低血壓傾向的患者，標(biāo)準(zhǔn)的透析液溫度應(yīng)該設(shè)置在35.5℃。當(dāng)需要提高血管反應(yīng)性時(shí)，通過調(diào)整體外循環(huán)的能量傳遞來降低體溫可能有益。
　　應(yīng)用生物反饋系統(tǒng)  隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，生物反饋系統(tǒng)已進(jìn)入臨床應(yīng)用。生物反饋系統(tǒng)是采用電腦監(jiān)控血容量、血液電解質(zhì)及體溫的變化，隨時(shí)自動(dòng)反饋調(diào)整透析液鈉濃度、超濾率及透析液溫度，可有效減少低血壓發(fā)生。
　　透析當(dāng)日停用降壓藥 易發(fā)生低血壓的患者，透析當(dāng)日應(yīng)停用降壓藥，對(duì)心源性低血壓和感染性休克，可用強(qiáng)心藥和升壓藥。嚴(yán)重貧血者可在血液管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血，透析間期給予**以糾正貧血。肉堿缺乏者可在透析后給予左旋卡尼汀以減少低血壓的發(fā)生。米多君是一種選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，透析前30~40 min服用鹽酸米多君5 mg，可有效預(yù)防低血壓。
　　結(jié)語(yǔ)
　　防止透析相關(guān)低血壓的關(guān)鍵是保持理想的血容量，提高心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性。另外，應(yīng)用序貫透析或血液濾過也可預(yù)防血壓下降；對(duì)醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析；使用生物相容性好的透析膜，減輕透析患者的血膜反應(yīng)，以減少透析過程中低血壓的發(fā)生。

李冀軍　張壹言　張建　 **總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科