楊杰孚：AMI合并惡性室性心律失常的急診處理心在線 2015-09-21 發(fā)表評(píng)論 分享

    ?急性心肌梗死（AMI）繼發(fā)的惡性心律失常起病急、進(jìn)展快，是心臟性猝死的高危因素，必須給予急診處理。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國心血管大會(huì)暨第九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，北京醫(yī)院楊杰孚教授針對(duì)具體的治療措施進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述，以下是本次報(bào)告的重點(diǎn)總結(jié)。

    一、惡性室性心律失常的定義

    具備以下任何一項(xiàng)便可診斷為惡性室性心律失常：

    1.心室率>230次/分的單形性持續(xù)性室速。

    2.心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。

    3.室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

    4.多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

    5.特發(fā)性室顫/室撲。

    二、AMI合并室性心律失常的治療策略

    AMI合并室性心律失常首先需要區(qū)分是再灌注心律失常還是缺血性心律失常，因兩者的處理策略完全不同，前者預(yù)后多良好，大多數(shù)不需特殊處理，而后者預(yù)后不良，需給予及時(shí)處理。

    1.處理原則

    一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時(shí)應(yīng)做好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

    首先需評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，若心律≧150次/分，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可給予藥物治療；若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)盡快給予同步電復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，QRS<0.12s的患者，可使用腺苷進(jìn)行治療；QRS≧0.12s的患者，可使用腺苷鑒別室上速和室速。

    2.糾正誘發(fā)因素

    患者因惡心嘔吐、攝入減少、心肌缺血壞死等原因可引起電解質(zhì)紊亂（以低血鉀和低血鎂最為常見），誘發(fā)或加重心律失常。

    當(dāng)?shù)脱浐喜?yán)重室性心律失常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充相對(duì)高濃度的鉀劑（0.6%——0.9%），并從中心靜脈給藥，以減少對(duì)血管的損傷。不主張常規(guī)使用鎂劑，尖端扭轉(zhuǎn)性室速除外。

    3.抗心律失常藥物的選擇

    臨床中可用的抗心律失常藥物不多，因多數(shù)藥物不能改善預(yù)后，故在長期治療中的地位所有下降，而在急性心律失常的治療中仍占有重要位置。臨床時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用。對(duì)于危及生命的心律失常，應(yīng)將有效性放在首位；而不危及生命的，藥物安全性更為重要。

    目前Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等）和Ⅰc類（氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮）藥物因增加死亡率，已不推薦使用；Ⅰb類藥物（美西律、苯妥英鈉、利多卡因等）為Ⅱ類推薦。Ⅱ類藥物β受體阻滯劑（**、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等）臨床使用較為廣泛，可常規(guī)使用。Ⅲ類藥物（胺碘酮、索他洛爾）療效最佳，但有研究發(fā)現(xiàn)，其并不能改善遠(yuǎn)期生存率。

    三、惡性室性快速性心律失常的急診處理

    1.單形性持續(xù)性室速

    （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

    血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性持續(xù)性室速首選β受體阻滯劑、可達(dá)龍、利多卡因。若藥物治療無效，考慮電復(fù)律。同時(shí)應(yīng)注意糾正誘發(fā)因素及治療原發(fā)病（如心肌缺血）。

    無論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療，對(duì)AMI無禁忌證的患者都應(yīng)立即給予β受體阻滯劑口服治療。

    也可選用胺碘酮負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持。靜脈負(fù)荷：首劑150mg,用5%葡萄糖液稀釋，10min注入。10——15min后可再次給予150mg.靜脈維持：1mg/min,維持6h,隨后以0.5mg/min維持18h.24h內(nèi)用量一般為1200mg,最高不超過2000mg.靜脈使用不宜超過3——4天。

    （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

    血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的單形性室速，首選除顫。之后或同時(shí)給予胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖液稀釋，快速推注），然后再次除顫。如仍無效可于10——15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5g/kg），用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，在初始6h內(nèi)以1mg/min的速度給藥，隨后18h以0.5mg/min給藥。

    2.多形性室速

    （1）尖端扭轉(zhuǎn)性室速

    尖端扭轉(zhuǎn)性室速的心電圖改變具有3大特征：①發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；②常見QT間期延長>0.5s,U波顯著；③常見R-on-T現(xiàn)象。

    治療時(shí)首先要停用一切可引起QT間期延長的藥物；靜脈補(bǔ)鎂：1——2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后2g/100——250ml液體靜脈滴注；靜脈補(bǔ)鉀至4.5——5.0mmol/L;心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏（起搏頻率超過90次/分）；可適當(dāng)選用阿托品、異丙腎上腺素提高心律，縮短QT間期。利多卡因可作為一線用藥，但胺碘酮禁忌使用。

    （2）不伴有QT延長的多形性室速

    缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因，其他情況可用胺碘酮或利多卡因。注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。

    3.室顫和無脈搏室速

    首選電除顫或復(fù)律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。

    4.心梗后室速/室顫風(fēng)暴

    是指24h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≧3次，并需要緊急治療的臨床癥候群。處理時(shí)首先要糾正誘因，如血運(yùn)重建、補(bǔ)鉀、維持酸堿平衡等，并加強(qiáng)病因治療。在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律。β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮是目前最為有效的藥物治療方案，β受體阻滯劑可用至患者所能耐受的最大劑量。

    四、抗心律失常藥物的聯(lián)合使用

    1.原則

    首先需治療基礎(chǔ)疾病和糾正誘發(fā)因素，在電復(fù)律之前一般只用一種抗心律失常藥，當(dāng)一種抗心律失常藥物無效后，應(yīng)考慮電復(fù)律。只有頑固的、反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。

    2.聯(lián)合方案

    （1）靜脈胺碘酮聯(lián)合利多卡因，前者延長QT間期，而后者縮短QT間期，聯(lián)合使用時(shí)不必特別考慮減少每種藥物的劑量。

    （2）頑固性室性心律失常往往并發(fā)冠心病，患者交感神經(jīng)高度興奮，聯(lián)合β受體阻滯劑效果較好。

    （3）口服藥物中，胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合使用較為常見。此外，靜脈胺碘酮還可與艾司洛爾或美托洛爾聯(lián)合使用。