周一，剛剛上班就來了一個門診診斷為“冠心病、心律失常”的50歲女性患者，是被人攙扶進入護士站的，稱體重時患者一個趔趄，差點兒摔倒，看來患者病的不輕。來到病房后患者自述反復心慌、胸悶、氣短4年多了，最近1年來經(jīng)常手足顫抖，走路不穩(wěn)。予以四測時，發(fā)現(xiàn)患者心律122次/分，呼吸32次/分，血壓220/80mmHg，體重只有32公斤。立即給予心電監(jiān)護，提示：竇性心動過速，偶發(fā)室性早搏，右房大，左心室肥大，心肌缺血。立即靜推艾司洛爾0.1g后患者癥狀慢慢改善。這時我想：患者為什么脈壓差這么大、心律快卻無心衰表現(xiàn)？聯(lián)想到患者極度消瘦，既往按“心臟病”治療療效不佳，會不會是“甲亢”導致的癥狀？查看患者甲狀腺可見Ⅲ度彌漫增大，可觸及多個結節(jié)，聞及血管雜音，再查舌震顫（+），手足震顫征（+），心理更有數(shù)了，立即給予抽血檢查甲功五項，結果：總T3>8.0ng/ml,總T4>28.3ug/dl,FT3 >22.2pg/ml,FT4>22.2pg/ml,TSH 0.01uIU/ml；甲狀腺B超示：雙葉甲狀腺內(nèi)血流異常豐富，呈“火海”征。明確診斷為“甲狀腺功能亢進、甲亢性心臟病”，給予抗甲狀腺藥物、心得安及對癥支持治療一個月后，患者代謝率明顯下降，復查甲功除TSH仍低外余項轉(zhuǎn)為正常。追問病史，患者有8年余絕經(jīng)史，近半年還曾經(jīng)反復腹瀉，當?shù)蒯t(yī)生還曾懷疑有無“腸道腫瘤”的可能。    該患者自發(fā)病到現(xiàn)在確診，至少有8年多，曾反復就診，診斷的病多種多樣，多次反復治療療效不佳。其實患者的癥狀已經(jīng)非常典型了，只要稍加思考應該不難診斷，可為什么事實并非如此呢？

    我認為誤診的主要原因是：

    ①臨床醫(yī)生工作不細致：患者甲狀腺明顯增大，但前面的接診醫(yī)生卻無一人發(fā)現(xiàn)，甚至有的醫(yī)生連患者的病史都沒有詳細采集。其實全面系統(tǒng)而又有重點的體格檢查是正確診斷的重要步驟。

    ②、臨床醫(yī)生的分析判斷能力差，只見樹木，不見森林，典型的光看表面情況，不去注意分析實質(zhì)問題。

    ③臨床思維能力差，該患者典型的高代謝癥群，如多汗、心動過速、手足震顫、腹瀉等癥狀非常明顯，卻被考慮為“冠心病”“腸道腫瘤”，而不能綜合用“一元論”分析病情，只能是張冠李戴，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳了，導致長期的誤診誤治，教訓極其深刻！！

    作者：開心軍醫(yī)

    摘自愛愛醫(yī)雜志

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