張錫純用廣汗法經驗談
2011-01-17 14:26
閱讀:3677
來源:中國中醫(yī)藥報
作者:大*勒
責任編輯:大彌勒
[導讀] “深層求其汗出”、“不表之表,不汗之汗”的“得汗而解”的治法,有別于中醫(yī)傳統(tǒng)的汗法,筆者稱之為“廣汗法”。在學習張錫純的學術經驗時,筆者發(fā)現(xiàn)這位近代中醫(yī)臨床大家在一個世紀前已經對“廣汗法”有很多深刻的見解。
“深層求其汗出”、“不表之表,不汗之汗”的“得汗而解”的治法,有別于中醫(yī)傳統(tǒng)的汗法,筆者稱之為“廣汗法”。在學習張錫純的學術經驗時,筆者發(fā)現(xiàn)這位近代中醫(yī)臨床大家在一個世紀前已經對“廣汗法”有很多深刻的見解。
“發(fā)汗原無定法”
“發(fā)汗原無定法”是針對傳統(tǒng)汗法選藥獨重發(fā)散,所治主于表證提出來的。張氏指出:“當視其陰陽所虛之處而調補之,或因其病機而利導之,皆能出汗,非必發(fā)汗之藥始能汗也……是藥在人用耳。”如對里熱壅盛之證,張氏常藉清泄之品,“白虎湯與白虎加人參湯,皆非解表之藥,而用之得當……可須臾得汗……不但此也,即承氣湯,亦可為汗解之藥”,“心有燥熱之人,得涼藥之濡潤亦恒自汗出也。”張氏轉載李士材治一陽極似陰之證的患者,以生石膏3斤,煎湯3碗,分為3服,盡劑而體蒸汗出病愈;對真元虛虧不能作汗者,法重補益,俾正氣旺盛則不汗而汗。張氏轉載張子和治一傷寒壞證病人,勢近垂危,手足俱冷,氣息將斷,用人參一兩、附子一兩,藥后得汗而瘥;其治一蠱脹無汗者,用麻黃附子甘草湯,服后再飲鯉魚湯助其汗出,逐邪外達;治一中風半身無汗者,以蝎子調紅糖服之,汗出則愈。
對于表證,張氏用汗法也有與眾不同之處。治風寒表證,張氏常以仲景麻黃湯、桂枝湯變通用之。用桂枝湯每加黃芪、花粉,以黃芪“生用則補中有宣通之力”,花粉生津以資汗源。用麻黃湯每增知母,以知母“寒潤之性能入肺中化合而為汗,隨麻黃以達于外”,無汗后不解之虞。治風熱表證,張氏常用薄荷、連翹、蟬衣等,尤其善用生石膏,謂生石膏涼而能散,性能發(fā)汗,使熱由汗解。其治一少年風溫初得,單用連翹30克煎湯服,徹夜微汗,翌晨病若失。對于寒包火證,張氏亦采用寒涼藥物的方法求汗,但強調趁熱服下。如其治一風寒外束不得汗,胸中煩熱又兼喘促者,投以寒解湯熱服,須臾上半身出汗,又須臾覺藥力下行,至下焦及腿亦出汗,病若失。對于虛人外感,張氏以扶正助汗為法,以表散藥為基礎,氣虛則加黃芪、黨參等;陰虛則加山藥、熟地、玄參等;陽虛則加附子、干姜等。
得汗不是最終目的
“人身之有汗,如天地之有雨,天地陰陽和而后雨,人身亦陰陽和而后汗。”張氏從《素問·陰陽應象大論》中引申出一個重要的結論:正常的出汗是“陰陽和、氣機暢”,也就是健康的標志。這樣一來,出汗就不僅僅只對表證有指導意義,而且對于人體各個系統(tǒng)的健康都意義重大。
有了這樣的認識,得汗之法便提升到“出汗之道,在調劑其陰陽”的高度,廣汗法的應用變得高屋建瓴。如治李某眼疾久久不愈,眼瞼紅腫,胬肉遮睛,目睛脹痛,以一味生石膏為末服之,取微汗,病逐漸愈;治王某傷寒戴陽證,以黨參、童便、知母、玄參、生地,得微汗而愈。治肢體麻木不仁、關節(jié)不利一癥,制逐風通痹湯,以汗出為效;用越婢湯治風水證,考慮到生石膏能制約麻黃發(fā)散之性,故易用滑石,總以汗出為念。以上都體現(xiàn)了治療的目的在于“陰陽和、氣機暢”,得汗只是標志,而不是目的。廣汗法的目的不是強發(fā)其汗,而是身體健康恢復后的自然汗出。
少陽禁汗的對策
《傷寒論》中少陽病有禁汗之訓。張氏認為:“其證介于表里之間,宜和解不宜發(fā)汗矣。然愚對于此證,其熱盛于寒者,多因證兼陽明,恒于小柴胡湯中加玄參八錢,以潤陽明之燥熱,其陽明之燥熱化而欲散,自能還于太陽而作汗,少陽之邪亦可隨汗而解。其寒盛于熱者,或因誤服降下藥虛其氣分,或因其氣分本素虛,雖服小柴胡湯不能提其邪透膈上出,又恒于小柴胡湯中加薄荷葉二錢,由足少陽引入手少陽,借徑于游部作汗而解。”以廣汗法的思路變通小柴胡湯治療少陽證,體現(xiàn)了張氏師古不泥,斡旋變通之能,其旨總在使邪有出路,自然汗出。
陰虛求汗的活法
陰虛之人有應汗之證,滋膩之藥可用否?張氏以其臨證實踐給了出答案:一女仆,得溫病十余日,下焦虛憊,外邪直趨下焦而泄瀉無度,昏不知人,脈數(shù)七至無力,勢至垂危,以熟地二兩,生山藥、白芍各一兩,甘草三錢煎湯一大碗,趁熱徐徐灌之,盡劑而愈。張氏云“寒溫之證,原忌用黏膩滋陰、甘寒清火,以其能留邪也。而用以為發(fā)汗之助,則轉能逐邪外出,是藥在人用耳。”“遇其人真陰太虧,不能支持外感之熱者,于治寒溫藥中,放膽加熟地以滋真陰,恒能挽回人命于頃刻。”
不可拘于“微汗”
從《傷寒論》桂枝湯方后“微汗”始,醫(yī)界持“微汗”說者眾多,而張氏敢于獨樹一幟:“其燥熱愈深者,化合之汗愈多,非盡量透發(fā)于外,其燥熱即不能徹底清肅,是以此等汗不出則已,出則如時雨沛然莫可遏抑。”細考此證為內燥外郁,氣機阻滯故無汗煩躁,藥后氣機得暢,郁熱得外泄之機,郁熱越重,則汗出越多,汗出會隨著邪去而自止,多無亡陽之虞。張氏治有一案:一人,年三十余。于冬令感冒風寒,周身惡寒無汗,胸間煩躁。原是大青龍湯證,醫(yī)者投以麻黃湯。服后汗無分毫,而煩躁益甚,幾至瘋狂。診其脈,洪滑異常,兩寸皆浮,而右寸尤甚。投以寒解湯,復杯之頃,汗出如洗而愈。
無汗可用白虎湯
吳鞠通立有白虎湯四禁,無汗不可用白虎湯為其中之一,后人多遵守之。張氏學習古人,而不盲從,從大量的實踐中認識到白虎湯之君藥生石膏有解肌透汗作用,否定了無汗不可用白虎湯的戒律。“白虎湯三見于《傷寒論》,惟陽明篇中所主之三陽合病有汗,其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病,皆未見有汗也。仲圣當日未必有汗才用白虎湯,而吳氏則于未見有汗者禁用白虎湯,此不顯與經旨相背乎?且石膏原具有發(fā)表之性,其汗不出者不正可借以發(fā)其汗乎?”