全胃切除是手術(shù)治療胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因全胃切除后消化道結(jié)構(gòu)的重大改變，患者的飲食、消化液分泌以及營(yíng)養(yǎng)吸收功能均受到極大影響，手術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況低下，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的快速康復(fù)和生存質(zhì)量。如何改善全胃切除患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況是消化外科醫(yī)師長(zhǎng)期以來努力解決的難題，但眾多的研究結(jié)果仍然得不到令人滿意的效果。本文主要從全胃切除后消化管重建方法對(duì)腸道功能的調(diào)節(jié)、全胃切除后消化道生理功能的改變和調(diào)節(jié)，以及全胃切除后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充方法等幾方面闡述全胃切除術(shù)后腸道營(yíng)養(yǎng)吸收功能的障礙和調(diào)節(jié)。

    一、消化管重建術(shù)式對(duì)腸道消化功能的調(diào)節(jié)

    全胃切除后爭(zhēng)取在消化管重建方面恢復(fù)腸道的消化和吸收功能是外科醫(yī)師最先采用的方法。自1897年Schlatter行第1例全胃切除食管空腸端側(cè)吻合術(shù)開始至20世紀(jì)80年代各種襻式空腸代胃術(shù)式的問世，外科醫(yī)師發(fā)明創(chuàng)造70余種消化管重建術(shù)式，但基本術(shù)式離不開以下三種方式：（1）空腸與食管吻合的Roux-en-Y及其改良術(shù)式；（2）為保留十二指腸通道行空腸間置的各種術(shù)式；（3）為保證空腸電生理完整性而保留空腸連續(xù)性的各種襻式手術(shù)。術(shù)式種類雖然多種多樣，仍均不能同時(shí)解決全胃切除術(shù)后三大疑難問題，即食物貯袋、十二指腸生理通道和食物反流。

    在上述三方面問題中，食物貯袋問題相對(duì)容易解決。通過各種方式空腸與空腸的吻合和襻式重疊，顯著增加了患者的飲食量。但多數(shù)食物貯袋使用了具有重要營(yíng)養(yǎng)吸收功能的上段空腸，而且貯袋多建立在消化液與食物混合之前，這無疑減少了上端空腸有效消化吸收功能的長(zhǎng)度，使其手術(shù)后短期內(nèi)仍不能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。通過間置空腸的方法保持十二指腸通道的連續(xù)性，達(dá)到食物與十二指腸充分接觸的目的，但由于神經(jīng)分泌調(diào)節(jié)和胃泌素調(diào)節(jié)的缺失，該術(shù)式不能達(dá)到充分刺激膽汁和胰液分泌的目的，而術(shù)式的相對(duì)繁瑣也令許多外科醫(yī)師不愿選擇?？漳c與食管吻合的Roux-en-Y及其改良術(shù)式由于操作簡(jiǎn)單、減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥少，容易被多數(shù)外科醫(yī)師接受。食物反流是該術(shù)式易出現(xiàn)的問題，但若能保證食管空腸吻合口與空腸空腸吻合口之間的距離保持在40 cm以上，即可有效地防止食物反流的發(fā)生。我們改良后的Roux-en-Y術(shù)式在增加貯袋功能的同時(shí)，并沒有增加反流等并發(fā)癥，在經(jīng)過兩年左右的飲食調(diào)節(jié)后，部分患者可恢復(fù)到手術(shù)前的體重和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但多數(shù)患者因病情的發(fā)展，很難生存兩年以上?？梢?，各種手術(shù)術(shù)式均有其優(yōu)勢(shì)和弊端所在，理想的完美術(shù)式并不存在。在不增加并發(fā)癥的前提下，熟練地掌握一種術(shù)式顯得更為重要。

    二、全胃切除術(shù)后消化道生理功能的改變與調(diào)節(jié)

    生理?xiàng)l件下，胃主要通過神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)兩方面調(diào)節(jié)消化器官的運(yùn)動(dòng)和分泌[8]。在神經(jīng)調(diào)節(jié)方面，發(fā)自迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)是調(diào)節(jié)胃腸、膽、胰等消化器官運(yùn)動(dòng)和分泌的主要神經(jīng)。該神經(jīng)通過胃的容受性舒張和消化液的分泌，為食物即將進(jìn)入胃和小腸繼續(xù)進(jìn)行消化創(chuàng)造條件。同時(shí)，通過胃和中樞之間的迷走神經(jīng)長(zhǎng)反射，以及局部胃壁內(nèi)神經(jīng)叢的局部反射，促進(jìn)胃液和小腸液分泌和胃腸運(yùn)動(dòng)。全胃切除后由于賁門周圍迷走神經(jīng)的離斷，上述神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)的喪失，勢(shì)必出現(xiàn)消化器官運(yùn)動(dòng)和分泌功能的失調(diào)。在體液調(diào)節(jié)方面，主要通過胃腸激素和局部體液激素調(diào)節(jié)消化器官的運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收功能。胃泌素是重要的體液調(diào)節(jié)激素之一，其分泌主要是在迷走神經(jīng)和胃壁內(nèi)神經(jīng)叢的反射性調(diào)節(jié)下通過胃竇和十二指腸黏膜的G細(xì)胞釋放。胃泌素的主要作用是促進(jìn)胃酸和胰酶的分泌；其次，可促進(jìn)胰液、膽汁、小腸液的分泌和胃腸運(yùn)動(dòng)。全胃切除的結(jié)果是胃泌素分泌器官及其調(diào)節(jié)胰液、膽汁和腸液功能的丟失，致使食物消化過程的連續(xù)性和完整性被破壞，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝障礙的發(fā)生。

    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明全胃切除后胰腺發(fā)育延遲，淀粉酶和脂肪酶分泌不足。臨床研究結(jié)果也證實(shí)全胃切除后因胃泌素缺乏導(dǎo)致胰腺外分泌功能障礙和膽囊收縮素的異常升高，而胰酶的替代治療并不能明顯改善腸道的消化功能和脂肪的異常代謝?？梢娙盖谐髮?dǎo)致的神經(jīng)和體液共同調(diào)節(jié)的消化器官運(yùn)動(dòng)、分泌和營(yíng)養(yǎng)吸收功能障礙，并不能通過一兩個(gè)局部因素的調(diào)節(jié)而得到整體的改善。全胃切除后消化管運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收功能的自我恢復(fù)和調(diào)節(jié)可能是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳途徑。

    三、全胃切除手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充與調(diào)節(jié)

    近60%的胃癌患者在接受治療時(shí)存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）不利于腸道功能的恢復(fù)，相關(guān)并發(fā)癥較多，因此，不主張?jiān)谌盖谐笫褂肨PN。全胃切除后短期內(nèi)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的支持可減少患者體內(nèi)蛋白和脂肪組織的異常代謝，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，補(bǔ)充腸道動(dòng)力恢復(fù)初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的不足[13]。由于全胃切除后短期內(nèi)小腸功能的迅速恢復(fù)，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 可以保持腸道黏膜的完整性、維護(hù)其免疫功能，全胃切除后盡早恢復(fù)EN愈來愈受到關(guān)注。眾多的研究表明，全胃切除手術(shù)后早期EN不僅能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用，還是治療吻合口瘺的良好方法。我們的研究還表明，對(duì)于老年全胃切除患者，早期的EN還有助于減少胃腸減壓所導(dǎo)致的腸源性呼吸道感染。

    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多，按其在體外預(yù)消化的程度和功能，基本分為五類：
    （1）口服補(bǔ)充性飲食，有高氮和高熱量型，可作為餐間補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)，在腸功能疾病恢復(fù)條件下使用；
    （2）部分預(yù)消化多聚體性飲食，由整蛋白、碳水化合物、脂肪等合成，多在管飼喂養(yǎng)條件下進(jìn)行EN支持；
    （3）預(yù)消化的化學(xué)成分明確的要素飲食（主要為單體營(yíng)養(yǎng)素）：主要適用于胃腸功能障礙的患者，其氮源為水解蛋白短肽或游離氨基酸單體，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麥芽糖糊精或雙糖或單糖提供，脂肪由長(zhǎng)鏈脂肪酸及中鏈脂肪酸共同提供，以及必需的電解質(zhì)及微量元素，如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液；
    （4）特殊疾病營(yíng)養(yǎng)物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病時(shí)的營(yíng)養(yǎng)液，如適合糖尿病患者的瑞代營(yíng)養(yǎng)液；
    （5）特殊營(yíng)養(yǎng)制劑，如添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-23脂肪酸、核苷酸、膳食纖維等特殊物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)劑。
    全胃切除后患者早期營(yíng)養(yǎng)不宜選擇高熱量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，選擇要素飲食更容易被腸道消化和吸收。有研究認(rèn)為甲地孕酮和饑餓激素可以調(diào)節(jié)全胃切除后患者的食欲，其療效有待于更多的臨床觀察。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為全胃切除術(shù)后早期EN聯(lián)合生長(zhǎng)激素，能迅速改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，但對(duì)于腫瘤患者使用生長(zhǎng)激素的適應(yīng)癥還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    總之，全胃切除引起的一系列腸道動(dòng)力和分泌失調(diào)是導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不能快速恢復(fù)的主要原因。各種消化道重建術(shù)都有其合理性和不能避免的缺陷，藥物的調(diào)節(jié)作用非常有限，合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療能幫助患者安全渡過圍手術(shù)期、減少并發(fā)癥。長(zhǎng)期生存患者有可能完全恢復(fù)腸道的營(yíng)養(yǎng)吸收功能。（全胃切除術(shù)后腸道營(yíng)養(yǎng)吸收功能障礙和調(diào)節(jié) 孫立波）