2015年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)急性心腦血管疾病急救體系建設(shè)的通知》，首次對(duì)各級(jí)醫(yī)院在心腦血管病的救治方面提出了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)?！锻ㄖ窂?qiáng)調(diào)加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)，建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，旨在促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院建立心腦血管病的急救綠色通道，將胸痛中心建設(shè)納入國(guó)家政策，提升各級(jí)醫(yī)院心腦血管病的急救能力。

    日前，在第十八次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)期間，**總醫(yī)院胸痛中心行政總監(jiān)、急診科主任秦偉毅教授介紹了我國(guó)胸痛中心的建設(shè)情況，解讀了指南推薦，分享急性冠脈綜合征（ACS）等胸痛相關(guān)疾病的急診規(guī)范診療流程，并強(qiáng)調(diào)規(guī)范化胸痛診斷與治療對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源的重要意義。

    臨床亟需落實(shí)急診指南工作流程，實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效診療作為常見(jiàn)的心血管疾病臨床癥狀，胸痛涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，病因復(fù)雜且病情程度輕重不一。根據(jù)2014年《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急診最為關(guān)注的診治對(duì)象。急診就診的胸痛患者中，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位。ACS是急診科必須處理的危重病癥。但在我國(guó)醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)，?？扑皆絹?lái)越高，因此，如何提高急診醫(yī)生心血管疾病診斷能力是當(dāng)前急診科面臨的艱巨挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)指出，出現(xiàn)胸痛癥狀的患者中，以冠心病、心肌梗死為主，且一半患者屬于毫無(wú)征兆的急性心肌梗死（AMI），近一半AMI患者尚未送至醫(yī)院即宣告死亡。

    ACS的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈狹窄，急診時(shí)需要早期快速識(shí)別、鑒別診斷，并在最短時(shí)間內(nèi)緊急開(kāi)通病變血管，及時(shí)救治AMI患者。如何在最短的時(shí)間內(nèi)接診、檢查、急診手術(shù)，建立快速有效的診治流程是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的醫(yī)學(xué)新課題。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南推薦，患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到心臟冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（D2B）的搶救時(shí)間應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)；歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南建議，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者應(yīng)在首次就診后2小時(shí)內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南指出，如診斷為STEMI,要求10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。然而，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸需3-4小時(shí)，僅少部分STEMI患者可在指南推薦時(shí)間內(nèi)獲得PCI治療。因此，改善我國(guó)急性胸痛和ACS治療規(guī)范，建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道以及落實(shí)指南工作流程至關(guān)重要。

    規(guī)范ACS救治流程，建立危險(xiǎn)分層概念

    ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

    2015年，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》制定了STEMI患者救治的規(guī)范流程，建議當(dāng)患者胸痛發(fā)作，快速呼叫120,醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行首次醫(yī)療接觸，需在10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，20分鐘內(nèi)得出心肌肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)對(duì)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、急診PCI流程、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因、出院前評(píng)估/二級(jí)預(yù)防及隨訪11項(xiàng)流程進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。

    在NSTE-ACS患者救治中情況更為復(fù)雜，急診醫(yī)生在管理胸痛患者人群時(shí)面臨雙重挑戰(zhàn)。一方面，ACS臨床表現(xiàn)多樣性，從無(wú)癥狀到胸悶、胸痛、牙痛、頸痛、腹痛甚至猝死，醫(yī)生必須重視評(píng)估癥狀不典型的ACS患者以減少誤診；另一方面，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷的ACS也存在誤診的可能，醫(yī)生需要利用多種方法確定或排除ACS的診斷。2014年《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)》規(guī)范了NSTE-ACS救治流程，并對(duì)胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避做出了詳細(xì)說(shuō)明。針對(duì)有胸痛表現(xiàn)、臨床征象、心電圖改變等的患者，推薦使用GRACE ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分。根據(jù)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和出院后六個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)，將患者分為低危、中危和高危，高危NSTE-STEMI患者按照STEMI流程處理，中?；颊哌M(jìn)一步觀察，在規(guī)定72小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步介入治療，對(duì)低?；颊哌M(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估危險(xiǎn)情況。

    因此，在急診中建立ACS患者危險(xiǎn)分層意義重大。根據(jù)2014年AHA/ACC 發(fā)布的NSTE-ACS管理指南對(duì)早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦意見(jiàn)，對(duì)癥狀提示ACS的患者，應(yīng)迅速評(píng)估ACS可能性，包括在到達(dá)急診科或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；在所有癥狀提示ACS的患者中，應(yīng)在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)內(nèi)連續(xù)檢測(cè)cTnT/cTnI水平。

    此外，在診斷、預(yù)后評(píng)估中，cTnT/cTnI的初檢、復(fù)檢和連續(xù)檢測(cè)均具有重要價(jià)值。《臨床實(shí)踐中心肌鈣蛋白的應(yīng)用及注意事項(xiàng)》指出，cTnT/cTnI與心肌壞死范圍成正相關(guān)，其升高不僅用于診斷AMI,也是評(píng)價(jià)心肌壞死嚴(yán)重程度極為重要的指標(biāo)。當(dāng)臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時(shí)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行cTnT/cTnI檢測(cè)，如cTnT/cTnI升高符合AMI的變化規(guī)律，則可診斷。

    急性胸痛的診療趨勢(shì)：建立胸痛中心

    胸痛中心是對(duì)急性胸痛為主的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過(guò)全新的管理理念和多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式，并依照規(guī)范化的胸痛診治流程，實(shí)現(xiàn)早期快速準(zhǔn)確診斷、危險(xiǎn)評(píng)估分層、正確分流、科學(xué)救治和改善預(yù)后，縮短救治時(shí)間。

    胸痛中心作為創(chuàng)新的醫(yī)療急救模式，在歐美國(guó)家已非常成熟，成為了衡量AMI救治水平的重要標(biāo)志之一。全球第一家胸痛救治單位于1981年在美國(guó)巴爾地摩 St. ANGLE 醫(yī)院建立，至今美國(guó)胸痛中心已發(fā)展到5,000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心顯著降低了胸痛確診時(shí)間和STEMI再灌注治療時(shí)間，縮短了住院時(shí)間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少了不必要的檢查費(fèi)用，改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度，同時(shí)可準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，減少誤診、漏診及過(guò)度治療。

    繼美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)和德國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證體系之后，中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系成為國(guó)際上第三個(gè)認(rèn)證體系。2013年9月14日，中國(guó)胸痛中心自主認(rèn)證體系正式啟動(dòng)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)負(fù)責(zé)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作。分會(huì)成立專門的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作專家委員會(huì)，目前已進(jìn)入第五批認(rèn)證，迄今已有25家醫(yī)院通過(guò)了認(rèn)證，另有19家醫(yī)院進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)核查階段。通過(guò)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院體系，可以提高周邊社區(qū)醫(yī)院以及非PCI醫(yī)院的救治能力，改善患者總?cè)毖獣r(shí)間。目前，胸痛中心在中國(guó)尚處于起步階段，促進(jìn)和規(guī)范我國(guó)胸痛中心建設(shè)，提高ACS診治水平，尚需臨床醫(yī)生和各研究機(jī)構(gòu)共同努力。

    中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包括五大要素：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)ACS患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育，并要求胸痛中心應(yīng)配備12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)、床旁檢測(cè)（POCT）儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、超聲心動(dòng)圖、胸部X線機(jī)以及信息技術(shù)的應(yīng)用。其中，建立快速的床旁檢測(cè)手段要求首次醫(yī)療接觸后快速完成肌鈣蛋白T（TnT）、D-二聚體、NT-proBNP檢測(cè)，從抽血到獲得結(jié)果應(yīng)小于20分鐘。

    羅氏診斷可為臨床提供床旁檢測(cè)的全面解決方案。其中，cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀僅需三個(gè)步驟、15分鐘即可獲取準(zhǔn)確結(jié)果，基于羅氏獨(dú)有的高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和NT-proBNP檢測(cè)，具有優(yōu)秀的敏感性和特異性，與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果一致。尤其是肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）檢測(cè)，目前市場(chǎng)上cTnI（包括hs-cTnI）檢測(cè)產(chǎn)品有很多種，標(biāo)準(zhǔn)化和一致性存在一定困難，檢測(cè)結(jié)果之間差異較大。相對(duì)而言，cTnT（包括hs-cTnT）檢測(cè)產(chǎn)品只有一種，其標(biāo)準(zhǔn)化和一致性問(wèn)題相對(duì)較小，且就長(zhǎng)期預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性而言，hs-cTnT檢測(cè)可能優(yōu)于hs-cTnI檢測(cè)，能有效幫助實(shí)現(xiàn)ACS早期快速診斷，有助于醫(yī)生更快做出醫(yī)療決策。同時(shí)cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀小巧便攜可置于急救車上，并將檢測(cè)結(jié)果的數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸，滿足院前急救、胸痛中心和社區(qū)醫(yī)療的需求。此外，羅氏診斷cobas e411免疫檢測(cè)平臺(tái)9分鐘內(nèi)即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、CK-MB、Myoglobin、PCT等檢測(cè)，滿足臨床急診對(duì)于疾病診斷的快速報(bào)告和診斷項(xiàng)目日益增加的需求。

    基于cobas? IT 1000軟件和cobas? bge link軟件，可對(duì)配置在各科室的cobas? b 123血?dú)夥治鰞x，cobas? b 221血?dú)夥治鰞x，cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀等POCT檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程統(tǒng)一管理，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)設(shè)備狀態(tài)和數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)cobas? academy可對(duì)操作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核、持證上崗，全面確保POCT檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。